科室三甲医疗质量持续改进

1、临床、医技科室医疗质量持续改进（pDCA）督查记录内容 2013、2 各临床医技科室成立医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。各临床医、技科室有质量与安全工作制度，有本年度的安全管理目标。一、每月检查记录一次的内容 1. 各临床科室质量与安全管理小组制定本科室医疗质量监管制度。根据监管制度，对本科室医疗质量与安全，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反馈、有整改意见。（其中病案首页的填写为每次必查内容）（4.1.1.3）（4.5.3.2）（4.27.2.4）（4.27.5.2）2. 各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评

2、价、分析记录。阶段小结要重点分析原因和下一步治疗计划。科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改进。（【院字2012】号文件）（4.5.7.5）3. 每月对本科室质量与安全控制指标（出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日）进行评价、分析、记录。（4.2.7.1）（4.6.8.2）4. 各临床科室有专人负责临床路径、单病种质量控制、医疗质量信息管理，对临床路径管理、单病种质量控制实施中存在的问题与缺陷进行分析，提出持续改进意见。医技、药学科室有

3、支持临床科开展此项工作的记录。（4.4.1.1，4.4.3.1）5. 加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改进。（2.6.1.1）6. 麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改进。二、每季度检查记录一次的内容1. 各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施”（【院字2012】号文件），结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改进的记录。（4.5.7.4

4、）2. 手术科室每季度开展一次手术质量评价，定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并做好分析记录，根据手术分级管理制定改进措施。（4.6.8.1）（4.6.8.2）3. 对“非计划再手术”病例，要及时上报医务部，科室认真做好分析评价，查找原因，达到持续改进（【院字2012】号文件）。（4.6.8.3）4. 出院随访工作按照“4.5.6.2”，的要求，每季度进行一次总结和评估，对问题与缺陷提出改进意见(随访内容见参照应知应会)。5. 各临床科室依照输血管理制度的要求，对本科输血（含手术中用血）中存在的缺陷进行总结、分析，对存在的问题提出整改措施（4.19

5、.3.1）6. 科室每季度进行“患者安全目标”督查，其结果做分析记录（4.2.4.2）7、影像中心每季度对大型阳性率分析和评价。（4.5.2.2）附一： 科室医疗质量与安全管理小组职责一、科室质控小组由科主任、护士长以及质控医师等相关人员组成；科主任是科室质量第一责任人；二、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；三、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；四、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医

6、疗隐患，自评工作优劣。科室医疗质量与安全管理小组工作制度一、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；二、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。附二： 科室质量与安全目标控制指标1、住院

7、重点（手术）疾病的总例数，2、本科室疾病死亡例数，3、两周及一个月再住院例数，4、非计划再手术例数，5、单病种控制指标（见【院字2012】文件），6、合理用药临测指标（住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%， I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防使用时间不超过24小时，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下）。7、术后并发症例数。8、本科室（术前）平均住院日。三、 临床、医技科室业务学习记录内容1. 各科室制定本科室年度工作计划、实施措施、安全管理目标，组织本科室人员学习，知晓工作计划内容，并有学习记录及参加人员签名。（4.1.1.3）2. 根据（医务部制定）科室质量与安全工作制度，各科室组织学习，并有学习记录及参加人员签名。（4.1.1.3）3. 各临床科室根据本院制定各科室前五种病的“诊疗指南、操作规范”、“抗肿瘤药物、激素类药物应用预防措施”组织学习，并有学习记录及参加人员签名。（4.5.2.1）4. 各科室每月对本科医务人员进行医疗核心制度、相关医疗管理制度培训，要求医务人员对培训内容掌握。培训要有记录，有参加人员签名。（4.2.2.2）5. 其他：根据医院管理需要培训的内容及本专业业务学习内容均应记录在业务学习本上。注：临床科室必须