白蛋白（PPT X页）

1、白蛋白的合成白蛋白的合成- -代谢代谢- -排出途径排出途径白蛋白正常生理作用白蛋白正常生理作用临床运用的指针、常见误区临床运用的指针、常见误区什么是合理运用什么是合理运用？n 白蛋白白蛋白： Human Albuminn 人血浆白蛋白人血浆白蛋白(albumin)是人血浆含量最多的蛋白质，约是人血浆含量最多的蛋白质，约45g/L，占血，占血浆总蛋白的浆总蛋白的60%。肝脏肝脏每天合成每天合成12g白蛋白，占肝脏分泌蛋白的白蛋白，占肝脏分泌蛋白的50%。n 人血浆白蛋白基因位于第人血浆白蛋白基因位于第4号染色体上，其初级翻译产物为前白蛋白号染色体上，其初级翻译产物为前白蛋白原原(preproa

2、lbumin)。在分泌过程中切除信号肽，生成白蛋白原。在分泌过程中切除信号肽，生成白蛋白原(proalbumis)。继而在高尔基氏体经组织蛋白酶。继而在高尔基氏体经组织蛋白酶B切除切除N末端的一个末端的一个6肽片断肽片断(精甘缬苯丙精精精甘缬苯丙精精)，成为成熟的白蛋白。由，成为成熟的白蛋白。由585个个氨基酸组成的一条多肽链，含氨基酸组成的一条多肽链，含17个二硫键，分子量约为个二硫键，分子量约为69，000。Page 3血浆蛋白质绝大部分由肝脏合成。除血浆蛋白质绝大部分由肝脏合成。除球蛋白由浆细胞合成，内皮球蛋白由浆细胞合成，内皮细胞合成少量血浆蛋白质外。细胞合成少量血浆蛋白质外。 白蛋白

3、的分子呈椭园形，其长短轴分别为150m和38m。在血浆中属于小分子蛋白。Page 4 新生儿新生儿2844gL； 14岁后岁后3854gL； 成人成人 3550gL； 60岁后岁后 3448gL。Page 5n 不含有糖的组分。除此而外只有视黄醇结合蛋白和不含有糖的组分。除此而外只有视黄醇结合蛋白和C反反应蛋白等少数不含糖。应蛋白等少数不含糖。n 在体液在体液pH7.4的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有有200个以上个以上负负电荷。电荷。n 受氢离子浓度或盐类浓度的影响，以及在热（凝固温度受氢离子浓度或盐类浓度的影响，以及在热（凝固温度6070）或酶

4、等条件下可凝固和变性等）或酶等条件下可凝固和变性等Page 6吸引正电荷离子如Na+。对于极高血压患者带有隐患。血浆蛋白质白蛋白（分白蛋白和前白蛋白 PA）球蛋白水分与其他纤维蛋白原Page 7PA 为肝细胞合成为肝细胞合成临床可监测其数值作为病临床可监测其数值作为病人营养情况和肝脏功能的人营养情况和肝脏功能的敏锐指标：在急性炎症、敏锐指标：在急性炎症、tumor、肝硬化或肾炎时、肝硬化或肾炎时下降。下降。球蛋白区分为球蛋白区分为a1-、a2-、a3-、-、-球蛋白球蛋白 A 白蛋白白蛋白 1 2 白蛋白白蛋白 1 2 Bn血清蛋白电泳图谱：血清蛋白电泳图谱：种种 类类血血 浆浆 蛋蛋 白白1

5、.载体蛋白载体蛋白2.免疫防御系统蛋免疫防御系统蛋3.凝血和纤溶蛋白凝血和纤溶蛋白4.酶酶5.蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂6.激素激素7.参与炎症应答的蛋白参与炎症应答的蛋白白蛋白白蛋白、脂蛋白、运铁蛋白、铜蓝蛋白等、脂蛋白、运铁蛋白、铜蓝蛋白等IgG ,IgM ,IgA ,IgD ,IgE 和补体和补体C1-9 等等凝血因子凝血因子、凝血酶原、纤溶酶原等、凝血酶原、纤溶酶原等卵磷脂：胆固醇酰基转移酶等卵磷脂：胆固醇酰基转移酶等 1抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、 2巨球蛋白等巨球蛋白等促红细胞生成素、胰岛素等促红细胞生成素、胰岛素等C-反应蛋白、反应蛋白、 2酸性糖蛋白等酸性糖蛋白等依据生理功能将血浆蛋

6、白质分类：依据生理功能将血浆蛋白质分类：n 白蛋白是一种负相的急性期蛋白。因此白蛋白是一种负相的急性期蛋白。因此,在危重病情况下在危重病情况下,白蛋白的合成减少。白蛋白的合成速度也会显著改变。白蛋白的合成减少。白蛋白的合成速度也会显著改变。n 在急性期反应中在急性期反应中,白蛋白合成属于白蛋白合成属于“亚优先级亚优先级”而有所减而有所减少；细胞因子少；细胞因子(白介素白介素6) 和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子可以降低白蛋白可以降低白蛋白基因的转录。此时更倾向于产生急性相反应物，如纤维素基因的转录。此时更倾向于产生急性相反应物，如纤维素原、补体等，以应付即时生存之需。营养原、补体等，以应付即时生存

7、之需。营养,尤其是蛋白质尤其是蛋白质的摄入不足可以使得问题更为复杂。持续存在的炎症反应的摄入不足可以使得问题更为复杂。持续存在的炎症反应可能导致白蛋白合成的长期抑制。可能导致白蛋白合成的长期抑制。Page 10我们的对策：1 营养补充？2 直接输入人血白蛋白？n白蛋白在人体内的天然半衰期为白蛋白在人体内的天然半衰期为15-2015-20天。天。n每天白蛋白的降解量约占体内白蛋白量的每天白蛋白的降解量约占体内白蛋白量的4 4，降解与血清白蛋白浓度直接相关。热，降解与血清白蛋白浓度直接相关。热量和蛋白质缺乏可加速白蛋白分解；在应量和蛋白质缺乏可加速白蛋白分解；在应激、外伤活感染期间，血清白蛋白水平

8、很激、外伤活感染期间，血清白蛋白水平很快下降，可能与白蛋白在血管内再分布、快下降，可能与白蛋白在血管内再分布、合成减少、分解增加等有关。合成减少、分解增加等有关。Page 11重症感染、手术等对机体代谢的影响重症感染、手术等对机体代谢的影响神经内分泌系统改变神经内分泌系统改变糖原分解糖原分解糖异生糖异生糖利用糖利用血糖血糖蛋白质分解蛋白质分解负氮平衡负氮平衡自身相食自身相食脂肪分解脂肪分解降解部位n 1、血液吞噬细胞。（正常生理状态）、血液吞噬细胞。（正常生理状态）n 2、在白蛋白跨毛细血管流动增加时、在白蛋白跨毛细血管流动增加时,还观察到白蛋白的降解速度加快。还观察到白蛋白的降解速度加快。尽

9、管分解代谢的确切部位尚不明确尽管分解代谢的确切部位尚不明确,但血管内皮似乎起着非常重要的但血管内皮似乎起着非常重要的作用。体内各组织中广泛分布有血管内皮细胞表面膜清除剂受体作用。体内各组织中广泛分布有血管内皮细胞表面膜清除剂受体,白白蛋白与这些受体结合后蛋白与这些受体结合后,通过胞饮作用进入血管内皮细胞并与溶酶体通过胞饮作用进入血管内皮细胞并与溶酶体相融合。循环中的白蛋白发生化学修饰相融合。循环中的白蛋白发生化学修饰,可能是这种形式降解的信号可能是这种形式降解的信号,因为只有白蛋白发生改变或变性后上述受体的亲和力才显著增加。因为只有白蛋白发生改变或变性后上述受体的亲和力才显著增加。n 动物试验

10、表明,白蛋白分解代谢最为活跃的组织是通透性增加或不连续的毛细血管。这很可能是因为毛细血管渗漏的情况下,组织暴露的增加导致白蛋白分解代谢的加速。激素也可能部分参与白蛋白的代谢调节。应激反应引起皮质激素的动员,导致蛋白质分解代谢的增加。Page 13n 白蛋白分解后产生的白蛋白分解后产生的氨基酸氨基酸重新利用。重新利用。Page 14合成机体的组织蛋合成机体的组织蛋白白转变为其他含氮有机物转变为其他含氮有机物氧化分解产生能量氧化分解产生能量转化为糖、脂肪转化为糖、脂肪氨基酸代谢Page 15尿素与铵盐经过肾脏排出体外尿素与铵盐经过肾脏排出体外白蛋白的合成白蛋白的合成- -代谢代谢- -排出途径排出

11、途径白蛋白正常生理作用白蛋白正常生理作用临床运用的指针、常见误区临床运用的指针、常见误区什么是合理运用什么是合理运用？n 血浆白蛋白主要有两方面生理功能：血浆白蛋白主要有两方面生理功能： n 维持血浆胶体渗透压。因血浆中白蛋白含量最高，且分子量较小，维持血浆胶体渗透压。因血浆中白蛋白含量最高，且分子量较小，故血浆中它的分子数最多。因此在血浆胶体渗透压中起主要作用，提故血浆中它的分子数最多。因此在血浆胶体渗透压中起主要作用，提供供7580%的血浆总胶体渗透压。的血浆总胶体渗透压。 1g白蛋白可形成白蛋白可形成0.73kPa的胶体的胶体渗透压，而渗透压，而1g球蛋白仅形成球蛋白仅形成0.19kPa

12、的胶体渗透压。的胶体渗透压。n 与各种配体与各种配体(ligands)结合，起运输功能。许多物质如游离脂肪酸、结合，起运输功能。许多物质如游离脂肪酸、胆红素、性激素、甲状腺素、肾上腺素、金属离子、磺胺药、青霉素胆红素、性激素、甲状腺素、肾上腺素、金属离子、磺胺药、青霉素G、双香豆素、阿斯匹林等药物都能与白蛋白结合，增加亲水性而便、双香豆素、阿斯匹林等药物都能与白蛋白结合，增加亲水性而便于运输。于运输。Page 17 1g白蛋白产生的渗透压相当于白蛋白产生的渗透压相当于20ml液体血浆或液体血浆或40ml全血所得到的血流动力学效应，据此推算，全血所得到的血流动力学效应，据此推算，100ml25的

13、白蛋白溶液保留循环内水分的能力的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于相当于500ml血浆或血浆或1 000ml全血。全血。Page 18 扩容给力，首选？白蛋白的合成白蛋白的合成- -代谢代谢- -排出途径排出途径白蛋白正常生理作用白蛋白正常生理作用临床运用的指针、常见误区临床运用的指针、常见误区什么是合理运用什么是合理运用？Page 20Cochrane 创伤小组：30 项临床随机对照试验符合入选标准,治疗患者1 419例,其中156 人死亡n 病人的血常规白蛋白数量低于病人的血常规白蛋白数量低于20g，输一瓶。提高免疫力、，输一瓶。提高免疫力、增强营养？增强营养？n 白蛋白含量低，血药浓度

14、必然较高。减小药物剂量？白蛋白含量低，血药浓度必然较高。减小药物剂量？n 对症下药。低蛋白血症总是不好的，输了总比不输好。对症下药。低蛋白血症总是不好的，输了总比不输好。n 消水肿。增强血管内渗透压。消水肿。增强血管内渗透压。 Page 21 危重患者的血清白蛋白浓度似乎与死亡率呈负相关，据报道，急慢性疾病患者的血浆白蛋白水平与其死亡率呈负相关。 已证实低血清白蛋白伴随着更差的疾病预后血清白蛋白水平20gL，患者的死亡率几乎是100；而另一项有关特殊纳人标准的队列研究的系统评价提示，血浆白蛋白水平每下降25 L，死亡危险性增加24-56，即使调整了危险因素和基础疾病以后，这种危险依然存在。此外

15、，Dziedzic等嗵过研究发现，低白蛋白血症常见于急性缺血性脑梗死患者，并且患者血清中更低的白蛋白水平预示着更为严重的病情。Page 22Page 23v1887年年 Handerer 将葡萄糖输注入静将葡萄糖输注入静脉脉v1935年年 Hat 将棉子油乳剂输注入静脉将棉子油乳剂输注入静脉v1939年年 Robert Elman 将酪蛋白水解将酪蛋白水解产物输注入静脉产物输注入静脉v1940年年 Shohl 将结晶氨基酸注入静脉将结晶氨基酸注入静脉v1952年年 Aubaniac 锁骨下静脉插管输锁骨下静脉插管输液液v1967年年 Dudrick 提出提出TPNv1987年年 Cerra提出

16、代谢支持提出代谢支持v1940 人血白蛋白的使用历史由此开人血白蛋白的使用历史由此开始始Page 24营养价值的评价：氮的保留量占氮的吸收量的百分率。取决于必需氨基酸的种类和含量。Quinlan等通过氨基酸分析发现，白蛋白的584个氨基酸残基中谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必需的氨基酸，如色氨酸和异亮氨酸则缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡。n 输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能其原因可能为为:n 外源性蛋白质进入人体后外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸首先水解为氨基酸,然后再被机体然后再被机体组织细胞所

17、利用组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营故营养价值低。养价值低。n 从代谢的角度看从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的白蛋白的半衰期最多三周。人体仅能利用降解生成的氨基酸半衰期最多三周。人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。的白蛋白并不能发

18、挥营养作用。n 输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。Page 25游离血药浓度？游离血药浓度？n 蛋白质结合的重要性受到了质疑。蛋白质结合的重要性受到了质疑。 很早就有一些作者认为很早就有一些作者认为,一种蛋白质如白蛋白的减少确实导致游离药一种蛋白质如白蛋白的减少确实导致游离药物的增加。但是物的增加。但是,增加的游离药物很快被肝脏或肾脏清除（当然这是增加的游离药物很快被肝脏或肾脏清除（当然这是在肝脏和肾脏的功能尚在代偿范围内）。在肝脏和肾脏的功能尚在代偿范

19、围内）。 危重病时肝脏和肾脏功能发生障碍危重病时肝脏和肾脏功能发生障碍,将妨碍其他游离药物的迅速清除。将妨碍其他游离药物的迅速清除。但是对于血液扩容的病人，一些人工合成的胶体液也具有一定的结合但是对于血液扩容的病人，一些人工合成的胶体液也具有一定的结合能力。能力。Page 26免疫？免疫？NONO！n 临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身强身剂剂”,用于提高机体免疫抵抗力用于提高机体免疫抵抗力,这就更错误了。因为白蛋这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分而且其中的某些成分(如制剂如制剂中的微量

20、中的微量-1酸性糖蛋白酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外反而可使机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解加速白蛋白的分解,并可使循环负荷过重、并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。血钠增高等副作用。 Page 27低白蛋白？一定要补？n 适应性反应适应性反应:一些人缺乏合成白蛋白的基因一些人缺乏合成白蛋白的基因,血液中几乎完全没有白蛋血液中几乎完全没有白蛋白白(白蛋白浓度低于白蛋白浓度低于1 g/ L) 。然而。然而,这些患者极低的白蛋白却足以维持这些患者极低的

21、白蛋白却足以维持其生存和健康。特别需要指出的是其生存和健康。特别需要指出的是,这些患者没有任何心肺功能障碍。这些患者没有任何心肺功能障碍。仅有的异常表现包括下肢过度的脂肪沉积仅有的异常表现包括下肢过度的脂肪沉积,以及很容易出现疲劳。缺以及很容易出现疲劳。缺乏白蛋白的患者如何对这种重要蛋白质的缺乏产生适应乏白蛋白的患者如何对这种重要蛋白质的缺乏产生适应,其机制尚不其机制尚不明确。有资料显示白蛋白的分解代谢降低。此时血液中极少量白蛋白明确。有资料显示白蛋白的分解代谢降低。此时血液中极少量白蛋白半衰期从半衰期从19 d 延长到延长到38 d 。有趣的是。有趣的是,如果给予外源性白蛋白如果给予外源性白

22、蛋白,则白蛋则白蛋白的降解速度恢复正常。这时白的降解速度恢复正常。这时,其他蛋白的增加可能代偿了内源性白其他蛋白的增加可能代偿了内源性白蛋白的缺乏。相似的适应性反应在危重病状态下也可能发生。蛋白的缺乏。相似的适应性反应在危重病状态下也可能发生。n 循证证实：危重病人补充外源白蛋白无可确切改善预后的证据。循证证实：危重病人补充外源白蛋白无可确切改善预后的证据。Page 28肝硬化、肝腹水时的运用n Lafi等将1 26名住院的腹水患者分成2组，组1(n=63)接受利尿剂加白蛋白治疗，组2(n=63)只用利尿剂治疗，结果是组1患者较组2在反应累积率方面更高而在住院时间则较短；同时发现在门诊腹水患者

23、中。应用白蛋白治疗的患者较未经白蛋白治疗的患者的腹水病情发展慢，其生活质量也较高。Romanelli等研究了长期输注白蛋白对腹水患者存活时间、复发及其它并发症发生情况的影响，发现输注白蛋白患者的累积存活时间显著高于不输注的患者，并且其复发率较不输注的患者低，输注白蛋白使患者的存活时间平均增加16个月，因而认为首次发生腹水的患者长期接受白蛋白治疗可显著提高患者的存活时间且降低复发率。另外，有学者把1 26例肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎随机分成接受头孢噻肟组与头孢噻肟联合白蛋白治疗组，发现头孢噻肟组的死亡率为41，联合治疗组的死亡率为22，具有显著性差异(P005)，而联合治疗组患者肾损害的发生亦

24、较头孢噻肟组低。Page 29n 因此对于肝硬化患者，白蛋白因此对于肝硬化患者，白蛋白+利尿剂的使用主要的益处利尿剂的使用主要的益处是表现在在消除水肿的同时积极扩血容可能在一定程度上是表现在在消除水肿的同时积极扩血容可能在一定程度上保护了肾脏？保护了肾脏？n 而针对肝硬化疾病本身所导致的白蛋白水平低下，通过外而针对肝硬化疾病本身所导致的白蛋白水平低下，通过外源输入没有任何帮助，能从根本上纠正的唯一办法是肝移源输入没有任何帮助，能从根本上纠正的唯一办法是肝移植。植。n 使用白蛋白的同时也要注意它给门静脉高压带来的更大负使用白蛋白的同时也要注意它给门静脉高压带来的更大负担。担。Page 30白蛋白

25、的合成白蛋白的合成- -代谢代谢- -排出途径排出途径白蛋白正常生理作用白蛋白正常生理作用临床运用的指针、常见误区临床运用的指针、常见误区什么是合理运用什么是合理运用？ 目前通过对照实验后国际公认以下情况输注白蛋白可起到一定治疗作用目前通过对照实验后国际公认以下情况输注白蛋白可起到一定治疗作用: 严重感染、急性低血容量严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血如手术失血、创伤出血),或没有其他或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。 烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后一般烧伤后24 h以内使用晶体液以内使用晶体液,而而24 h后可应用白蛋白。后可应用白蛋白。 肝功能严重受损肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症重度的低白蛋白血症(血血清白蛋白清白蛋白15g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。能时。 而曾经被作为指