市政基础设施工程统一用表表格表式

1、市政基础设施工程统一用表表格表式成都市温江新城开发领导小组办公室2006年6月目 录 1 工程质量检验评定（验收）技术文件1.1 单位工程质量检验评定（验收）(无)1.2 工程部位质量评定1.3 工程工序质量评定1.4 工程质量核定资料(无)1.5 工程竣工验收备案(无)2 质量保证技术文件质量保证技术文件报送组排目录2.1 施工技术准备(无)2.2 施工现场准备(无)2.3 设计变更、洽商记录2.4 原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证及试验报告2.5 施工试验记录2.6 施工记录2.7 预检记录(无)2.8 隐蔽工程检查（验收）记录2.9 功能性试验记录2.10 质量事故及处理

2、记录(无)2.11 竣工测量资料(无)2.12 工程质量保修书(无)2.13 财务文化(无)2.14 声像、缩微、电子档案3 市政基础设施工程竣工图3.1 竣工图的编制3.2 竣工图的内容3.3 竣工图的折叠(无)4 市政基础设施工程管理技术文件4.1 工程开工报审表4.2 施工组织设计（施工方案）4.3 施工组织设计（施工方案）实施小结(无)4.4 施工现场质量管理检查记录4.5 材料（设备）进场验收记录（通用）4.6 见证取样(无)4.7 施工安全措施4.8 施工环保措施4.9 技术交底4.10 技术交底小结(无)5 施工技术文件的组卷与验收移交附录1 公路路基路面现场测试(无)附录2 钢

3、结构防火涂料涂层厚度测定方法(无)附录3 施工技术文件封页与目录 (无)单位工程技术资料目录表施管表1单位工程名称： 共 页 第 页序号文件编号类 别项 目页 号附 录竣 工 验 收 证 书施管表2工程名称开工日期 年 月 日对 工 程 的 质 量 评 价施工单位竣工日期 年 月 日合同造价（万元）施工决算（万元）验收范围及数量：竣工验收日期年 月 日参加竣工验收单位意见建设单位签名： （盖章）设计单位签名： （盖单）监理单位签名： （盖章）施工单位签名： （盖章）存在问题及处理意见：勘察单位签名： （盖章）邀请单位签名： （盖章）施工组织设计审批表 年 月 日 施管表3工程名称华星西路等七个

4、标段工程施工BT项目5标段工程施工单位四川省崇州市大划建筑工程有限公司有关部门会签意见：结论：审批单位（盖章）审批人施工图设计文件会审记录施管表4工程名称图纸会审部位日 期会审中发现的问题：处理情况：参加会审单位及人员单位名称姓 名职 务单位名称姓 名职 务填表人：施工技术交底记录 年 月 日 施管表5工程名称分部工程分项工程名称交底内容：交底单位接收单位交 底 人接 收 人工 程 洽 商 记 录第 1 号 年 月 日 施管表6工程名称施工单位洽商事项：参加单位及 人 员建设单位设计单位监理单位施工单位开 工 报 告 施管表7填报单位：建设项目名称：建设地点及桩号：计划开工时间：计划竣工时间：

5、设计文件批准机关及文号：年度计划批准机关及文号：施工准备工作完成情况：施工单位意见：填报日期 年 月 日监理单位意见：审批日期 年 月 日建设（审批）单位审批意见：审批日期 年 月 日成都市建设工程质量监督印 开 工 报 告工程名称： 工程地点： 填报单位： 审批单位： 批准日期： 开 工 报 告第1页共2页 工 程 名 称工 程 地 点建 设 规 模结 构 类 型建 设 单 位法 人 代 表项目负责 人勘 察 单 位资质证书 号项目负责 人设 计 单 位资质证书 号项目负责 人承 包 单 位资质证书 号法 人 代 表监 理 单 位资质证书 号项 目 总 监质 监 机 构安 监机 构中标通知书

6、号合 同 编 号施工图设计审查文件号施工组织设计编审情况现场“三通一平”及临设满足施工情况项目主要管理人员资格证书号项目经理技术负责人图纸会 审情况安全负责人质检员施工员设计技术 交底情况工程控制基准点、基线复核情况申请开 工日期年 月 日批准开 工日期年 月 日第2页共2页 报告单位申请意见 （公章）负责人（签名）： 年 月 日监理单 位意见 （公章）总监理工程师（签名）： 年 月 日建设 （审批）单位审 批意见（公章）审批负责人（签名）： 年 月 日停 工 报 告编号： 工程名称承包单位合同编号开工日期年 月 日停工日期年 月 日事实与原因：建议及要求：承包单位： （公章）项目负责人（签名

7、）： 年 月 日监理单位审查意见监理单位： （公章）总监理工程师（签名）： 年 月 日建设单位审查意见建设单位： （公章）项目负责人（签名）： 年 月 日复 工 报 告编号： 工程名称承包单位停工报告编号合同编号复工条件 本工程 年 月 日 第 号停工报告之问题已经解决，故此申请复工。主要经济损失分析（人工、材料机械费及其他费用） 损失价值（人民币大写）： （元）。停工日期 年 月 日 复工日期年 月 日 计算停工天（天）承包单位项目负责人（签名）： （公章） 年 月 日监理单位审查意见总监理工程师（签名）： （公章） 年 月 日建设单位审查意见项目负责人（签名）： （公章） 年 月 日 单位

8、工程质量评定表 质评表1工程名称： 施工单位：序号部位（工序）名称合格率（%）质量等级备 注平均合格率（%）评定意见评定等级 （单位盖章）单位工程技术负责人： 质检员： 年 月 日 工程部位质量评定表质评表1施工单位： 工程名称： 部位名称： 序号工序名称合格率（%）质量等级备注平均合格率（%）评定意见评定等级施工项目技术负责人： 质检员： 施工负责人： 年 月 日 市政道路工程外观评分表 ZBNo:1(道路)-甲-工程名称工程地点施工单位施工负责人检查项目外观要求存在问题应得分实际得分加权系数评分沥青混凝土面层1. 面层平整坚实、无脱落、掉渣、裂缝、推挤、烂边、粗细料集中等现象 500.42

9、. 10t以上压路面碾压无明显轮迹 103. 接茬应紧密、平顺、烫缝不应枯焦 204. 面层与路缘石及其他构筑物应接顺，不得有积水现象 20侧缘石1.侧石、缘石必须稳固，线直弯顺，无折角，顶面应平整无错牙，侧石钩缝严密，缘石不得阻水 700.22. 侧石背后填土必须密实 30人行道1. 铺砌必须平整稳定，灌缝应饱满，不得有翘动现象 600.22. 人行道面层应与其他构筑物接顺，不得有积水现象 40检查井与收水井1. 路面与井接顺，无跳车现象 250.22. 收水井内壁抹面平整，不得起壳，裂缝 253. 井内无垃圾杂物井圈及支管回填满足路面要求254. 框盖完整无损，安装平稳，位置正确 25 检

10、查人： 年 月 日注：1. 如有护坡，挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道和检查井与收水井的加权系数同改为0.15，增加项目为0.10。 2. 根据存在问题多少和产生程度，在应得分中酌情扣分。 工 序 质 量 评 定 表 质评表3单位工程名称： 部位名称： 工序名称： 桩号位置： 管径： mm主 要 工 程 数 量序号外 观 检 查 项 目质 量 情 况评 定 意 见123序号量 测 项 目规定值或允许偏差（mm）实 测 值 或 实 测 偏 差 值应检点数合格点数合格率（%）12345678910111213141512345678910交 方班 组接 方班 组监 理意 见签 字：平均

11、合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日材料、构配件检查记录质检表1工程名称施工单位检验日期年 月 日序号名 称规格型号数量合格证号检 查 记 录检查量检测手段检查结论：合格不合格监理（建设）单位施 工 单 位质 检 员材 料 员设备、配（备）件检查记录工程名程： 施工单位： 质检表2名称检查日期规格型号总数量编号检查数量检查记录技术证件备件与附件外观情况测试情况检查结果缺损附备件明细表序 号名 称规 格单 位数 量备 注结论供货单位检查人员材料部门技术部门施工部门质量部门预检工程检查记录质检表3工程名称施工单位检查项目预检部位预检内容检查情况处理意见参加

12、检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人隐蔽工程检查验收记录 年 月 日 质检表4工程名称施工单位隐检项目隐检范围检 查 情 况 隐 检 内 容 及验收意见处理情况复查人: 年 月 日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员设计单位地勘单位地基钎探记录 质检表5工程名称:施工单位: 工程数量:检验部位: 检查日期: 年 月 日桩号或井号点号锤击数应检点实检点030(cm)3060(cm)6090(cm)90120(cm)120150(cm)地基高程示意图(可另附图)驻地监理: 施工项目技术负责人: 质检员:焊缝质量综合评级汇总表质检表6施工单位工程名称工程部位（桩号）要求焊

13、缝等级序号焊缝编号焊工代号焊接日期外观质量内部质量等级焊缝质量综合评价备 注射线超声施工项目技术负责人填表人填表日期年 月 日防腐层质量检查记录 质检表7工程名称：施工单位： 检查日期： 年 月 日起止桩号设备名称管道长度（m）防腐材料防腐等级执行标准管道（设备）规格（mm）设计最小厚度 mm设计绝缘电压kV检查情况厚度检查（最小值）：检查人：电绝缘性检查：检查人：外观检查：检查人：粘结力检查：检查人：综合结论：建设单位监理单位设计单位施工单位电气安装工程分项自检、互检记录质检表8工程名称施工单位检查部位安装队组序号具体项目及标准要求自检互检质检评定自检互检结论参加人员质 检 员施 工 员班

14、组 长互 检 人自 检 人签 字检查日期注：检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“项目及标准要求”栏的第一行字相对应。电气接地装置平面示意图与隐检记录质检表9工程名称施工单位接地类别组数设计要求 图号接地装置平面意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸）接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm）槽沟尺寸土质情况接地极规格打进深度接地体规格焊接情况防腐处理接地电阻（取最大阻值） 检验结论检查日期 年 月 日建设单位监理单位总包单位分包单位安装单位质检员队长工长注：此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行。凡是委托监理的工程均由监理代表签字。表中位置不够用时可另附图。中间检查交接记

15、录质检表10工程名称分部（或单位）工程分项工程名 称开工日期年 月 日工程地点交验日期年 月 日交验简要说明遗留问题验收意见建设单位代 表（公章）年 月 日监理单位代 表（公章）年 月 日施工单位（交方）代 表（公章）年 月 日施工单位（接方）代 表（公章）年 月 日主要原材料及构配件 出厂证明及复试报告目录 试验表1共 页工程名称： 施工单位： 第 页名称品种型号（规格）代表数量单位使用部位出厂证或出厂试验单编号进场复试报告编号见证记录编号备注有见证试验汇总表试验表2工程名称： 施工单位： 建设单位： 监理单位： 见 证 人： 试验室名称： 试验项目应送试件总组数有见证试验组数不合格组数备注

16、注：此表由施工单位汇总填写。 制表人： 年 月 日 见 证 记 录试验表3编号： 工程名称： 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 取样日期： 见证记录：有见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 填制本记录日期： 年 月 日水 泥 试 验 报 告试验表4试验编号： 委托单位： 工程名称： 水泥品种及强度等级: 厂别及牌号： 出厂日期: 取样日期: 出厂编号： 代表数量： 试验委托人： （一）细度：0.08mm筛筛余 %（二）标准稠度： %（三）凝结时间 初凝 h min 终凝 h min（四）安定性：沸煮法 （五）胶砂流动度： （六）其它（七）强度 龄 期类 别3天28天快

17、 测备 注抗折强度（MPa）抗压强度（Mpa）结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 实验日期： 年 月 日报告日期： 年 月 日砂子试验报告试验表5试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 砂子产地： 收样日期： 试验日期： 一、筛分析 1、Mx 2、颗粒级配 二、表观密度 g/cm3 三、紧密密度 g/cm3四、堆积密度 g/cm3 五、含泥量 %六、泥块含量 % 七、吸水率 %八、含水率 % 九、轻物质含量 %十、紧固性（重量损失） % 十一、有机物含量 %十二、云母含量 % 十三、碱活性 %结论负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日石子试验报告试验表6试验编

18、号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 石子产地： 收样日期： 试验日期： 一、筛分析 二、表观密度 g/cm3三、堆积密度 g/cm3 四、紧密密度 g/cm3五、含泥量 % 六、泥块含量 %七、有机物含量 % 八、针片状含量 %九、压碎指标值 % 十、紧固性（重量损失） %十一、含水率 % 十二、吸水率 %十三、碱活性检验 % 结论负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日钢筋原材试验报告试验表7试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 钢材种类： 级别规格： 牌号： 产地： 试件代表数量： 来样日期： 试验日期： 一、力学试验结果：试件编号规格截面积(mm2)屈服点（N/ mm2）极限强度（N/ mm2）伸长率（%）冷 弯 试 验弯心直径（mm）角度评定二、化学分析结果：试件编号分析编号化 学 成 分 分 析C%S%P%Mn%Si%注：用于结构时，根据规范及设计要求计算b/s ，和s/s标 。结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日钢筋机械接头试验报告试验表8试验编号： 委托单位： 试验委托人： 来样日期： 工程名称： 部位： 钢材种类： 级别及规格： 牌号： 产地： 接头型式： 接头等级： 代表数量： 检验类别： 操作人