何晶——临床药师在临床实践中学习提高

1、临床药师在临床实践临床药师在临床实践 中学习提高中学习提高大连大学附属中山医院大连大学附属中山医院何何 晶晶n运用药学专业知识，协助医师提出个体化给药方案，并监测患者的整个用药过程，从而提高药物治疗水平，最大限度地发挥药物的临床疗效，这是国际上公认的临床药师的作用和职责。 n药师深入临床是一个长期渐进的过程，无论从感情上还是能力培养上都是如此。在实践中学习，在参与临床查房中提高，是每一个临床药师所必须经历的历程。这中间有痛苦、有彷徨、有辛苦、有喜悦。 n勤奋与执着勤奋与执着是每一个临床药师必备的理念。只要你相信自己，坚定信念，合理安排适应你的自学计划，（要求你的自学能力一定要强）（要求你的自学

2、能力一定要强），自觉提高自身素质，善于总结在临床遇到的所有问题（包括成功与失（包括成功与失败）败），日积月累，你就一定会成为一个优秀的临床药师。 一、在临床实践中学习n典型病例1：n门诊男性患者，40岁，患尿路感染反复高热持续近3个月，没有治愈，咨询用什么药？经过了解，该患者发病时体温高达39.8，开始尿道刺激症状并不重，只是感觉尿不净，尿常规正常，误诊为感冒治疗了一段时间，病情时好时坏，越来越重，已经断断续续用了近3个月的抗菌药物，广谱抗菌药物也用过好几种。 n请泌尿科医生会诊，尿常规白细胞满视野，根据经验选用了抗菌药物，用了3天后，一点不见好转，又和检验科技师分析原因，该患抗菌药物用了很长

3、时间，用的又不规范，细菌学培养可能已经没有意义，如果是细菌感染，用了这么长时间抗菌药物，病情应该有所好转。 n是不是其他原因？我们嘱其患者留清晨头段尿、中断尿、后段尿，显微镜下分析，在镜下我们终于找到了导致该患致病的罪魁祸首滴虫。经了解，患者3个月前，母亲患重病住院，他在医院护理了半个多月，直到他母亲去世， n当时他的情绪非常低落，加上护理时不注意洗手等，母亲患的滴虫病传染了他，并折磨了他近3个月。找到病因后，用甲硝唑注射液（可诱发白色念珠菌病、可致血象改变，WBC减少等）3天，体温正常，续贯疗法口服甲硝唑片5天，彻底治愈了困扰他近3个月的病患。n典型病例典型病例2：n 2005.4.11.下

4、午5：00n住院男性患者，70岁，患风湿性心脏病10余年，长期服用地高辛片。这次以地高辛中毒急诊入院，临床血药浓度申请表填写的地高辛口服剂量是0.125 mgd-1，但监测地高辛血药浓度5.22 ngml-1。 n 去临床看患者，询问他服用地高辛的剂量，他说每天吃半片，我们告诉他做的血药浓度结果提示，他服用地高辛的剂量远远超过0.125 mgd-1。在我们反复向他讲解地高辛治疗心衰的重要性和超剂量服用引起的毒副作用后，他才说几天前服用地高辛半片，感觉效果不如以前，仍觉的心里难受，就增加到一片，而且早晚各一次，谁知心里难受没有解决，反而出现了恶心、呕吐、厌食、黄视等症状，病情越来越重，不得不住院

5、检查。 n他说我服用地高辛近10年了，对于地高辛的毒副作用和不能随意增减剂量不知晓，也从没有主动了解过有关这方面的知识，在药店买药或住院时也没有人详细介绍服药时的注意事项及该药的毒副作用，而且在药店可以买到100片/瓶的地高辛片。患者退休前是一名电气工程师，但也从没有仔细阅读过地高辛的药品说明书，这就说明患者的自我保护意识不强， 我们应该加强对老年患者这个弱势群体药学服务，同时也要向他们宣传，不管是到医院看病取药，还是到药店买药，不管用什么药，都要仔细询问用药的注意事项并索要药品说明书，以保证用药安全、有效。患者停药4天后，监测地高辛血药浓度0.96 ngml-1。根据患者的病情需要，服用地高

6、辛0.125mgd -1，7天后监测血药浓度1.02 ngml-1，患者病情平稳出院。n典型病例3：n2005.12.15.下午3：45会诊n神经内科住院女性患者，76岁，入院诊断：1.急性脑梗塞，2.肺内感染。即往病史：1.高血压，2.型糖尿病，3.长期贫血、低蛋白血症。n相关检查：n 5/12 血培养加药敏（）n 8/12 血培养加药敏（）n用药过程：用药过程：n 4/12 阿奇霉素 0.5，qd. ivgttn 8/12 头孢哌酮/舒巴坦 2.0，qd. ivgtt n 5/128/12 阿奇霉素 0.5，qd. ivgttn 9/1210/12 头孢哌酮/舒巴坦 2.0，q12h. i

7、vgttn 11/1213/12 头孢哌酮/舒巴坦 2.0，qd. ivgttn 11/1214/12 氟康唑0.2，qd. ivgttn 14/12 头孢哌酮/舒巴坦 2.0，q12h. ivgttn 15/12(第八天)头孢哌酮/舒巴坦 2.0，qd. ivgtt n 15/12 大氟康50mg，qd. pon 氟康唑可以抑制口服降糖药的代谢氟康唑可以抑制口服降糖药的代谢n病程：病程：n8/12患者T 37.438.5，9/12患者突然寒战，询问医生说：T 不到38.0，查体，双肺少许细小水泡音，该患长期贫血，低蛋白血症，免疫功能低下，营养状况极差，14/12尿量明显减少，应用利尿剂后尿量

8、约700ml/24h，肾功不良，病情危重。药师建议：n1.应积极查找致病菌，如取痰做细菌培养、药敏及痰霉菌检查，尿的霉菌检查，在患者寒战时取血做细菌培养及药敏，尽快找到致病菌。n2.抗菌药物应用不规范，斯坦啶应2.0，q12h. ivgtt。建议停用斯坦啶。n3.如确有指征应用氟康唑，应按药品说明书使用。n4.克林霉素（抗厌氧菌）0.6，q12h. ivgtt，（100ml.NS）。出现心衰、水肿的病人，尽量减少过多的液体进入体内，以免增加心脏的负担。n5.监测肝、肾功能。n6.随诊。n2006.12.18下午回访，患者病情好转，T正常。n典型病例4：n2006.2.9. 下午1：30会诊n五

9、官科住院男性患者，57岁，n入院诊断：急性会厌炎相关检查 7/2 WBC 8.0109/Ln8/2 血细菌学培养加药敏（）n9/2 咽分泌物涂片镜检：n 喉部：G + 球菌 + G - 杆菌 + n 咽部：霉菌 +n G + 球菌+n G - 杆菌 + 用药过程 6/29/2 头孢他啶 2.0 bid. ivgtt 8/2 替硝唑 0.4 qd. ivgtt 9/2 大氟康 150 mg qd. po 9/2 制霉菌素片50万u4， 药用甘油20ml，配药涂咽部病程 患者2月前无明显诱因出现咽喉痛，吞咽痛明显，进食困难，在当地就医诊断为：急性会厌炎，用磷霉素等抗菌药物、激素治疗，病情始终未愈，

10、T 38.039.5，6/2住院治疗，常规治疗不见好转。药师建议1.做血培养及药敏，根据药敏选用抗生素；2.复查咽试子、尿霉菌；3.根据以往的临床经验，急性会厌炎用第三代头孢菌素、强地松常规治疗效果很好， 4.该患疗效不佳，应考虑由其他重征感染导致的一个混合感染，（如结核、艾滋病等）应请相关科室会诊，尽快确诊，对征治疗；5.监测肝、肾功能；6.随诊。n2006.214该患被结核病院确诊为：粟粒性结核，转结核病院治疗。二、在临床实践中提高1.败血症取血标本的时机：一般应该在患者高热、寒战时取血标本立即送检，但有的年高、体弱、导管、基础病多而重的患者，免疫功能低下，体温反应不上来，WBC也正常，不

11、能简单的认为患者没有高热就不是败血症。应尽快查找致病菌，帮助临床选择有效的抗菌药物。2. 散发的伤寒病例： 不是伤寒发病的季节，常规应用抗生素疗效不佳，伤寒病高热，WBC（伤寒病典型症状）。应该做细菌培养，可在血中查到伤寒杆菌。3. 糖尿病患者应用抗菌药物易引发霉菌感 染，应严密观察患者口腔粘膜、有无白班，有无霉菌性稀便。肺癌晚期患者合并肺炎感染时应用大量抗菌药物，易引发霉菌性肺炎，要注意患者的痰是否发亮、拉丝，确诊有霉菌感染，应按氟康唑的药品说明书足剂量、按时用药。4. 痰标本采集： 患者应在清晨，刷牙、漱口后，咳痰34口置标本杯内待查。如果患者咳痰无力，应该在家属的帮助下，自下而上的扣背，

12、咳出深部的痰34口置标本杯内待查，以增加细菌检出的阳性率。 5.根据药敏结果选用抗生素： 因为只有药敏试验的结果能帮助我们选用最佳的、有效的抗菌药物。如泌尿内科有一位血液透析患者，高热不退，局部检测金葡菌感染，药敏提示：万古霉素、第三代头孢菌素等敏感，他们主任要用万古霉素，征求我们的意见时，我非常明确的告诉他不可以，如果是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA），可以首选万古霉素，否则患者一旦出现耐药将出现无药可用的尴尬局面。6.联合用药的给药顺序和间隔时间对抗菌作用有 重要影响。如：对甲氧西林耐药金葡（MRSA） 合用磷霉素(FOM)与氟氧头孢时，先给磷霉素（为渗透性促进剂 Permeability

13、Promoters，磷 霉素分子小，可通过主动转运，在菌体内形成高 浓度，对MRSA的PBP2，等青霉素结合蛋白亲和 力强，并能作用多重耐药性铜绿假单胞菌使其外 膜出现破绽。1h后再给氟氧头孢，出现的杀菌效 果最强，PAE持续时间也最长。7. 缓解哮喘的气雾剂都含有激素成分，首先要详细介绍气雾剂的正确使用方法，特别要告知患者使用后要用清水漱口。因为患慢性喘息病的患者需要长期使用含有激素的气雾剂以缓解临床症状，清水漱口可以减少激素通过口腔黏膜的吸收，以减少激素的毒副作用。三、与患者交流1.对于长期应用地高辛的患者，我们都是主动与患者接触，与他们交谈，了解他们的病情，宣传药物的作用与毒副作用，帮助

14、他们打消对药物的恐惧心理。对于长期服用地高辛的患者，告诉他们，地高辛安全范围极狭窄，治疗血清浓度参考范围为0.8-2.0ng/ml （1.0-2.6nmol/L）。 在住院期间医生已经给你们调整好了服药的剂量，出院以后不能随意增减剂量，当感觉身体不适时一定要看医生，请医生帮助你找出身体不适的原因。我们知道当血清浓度超过2.0ng/ml后，80以上病人都出现心律紊乱等毒性反应。但治疗心房纤颤和心房扑动时，多数病人可耐受2.0ng/ml甚至更高的血清浓度，因此时即是利用地高辛轻度中毒时产生的房-室传导阻滞等作用，减慢心室率，发挥治疗作用。 n2. 对于器官移植患者应用环孢素A，我们除了定期给他们做

15、血药浓度测定外，还要宣传环孢素A的作用与毒副作用，帮助他们打消对药物的恐惧心理。对用药进行必要的指导，告诉他们环孢素A的每日剂量必须分为二次服用（q12h. po）。打开包装时可闻到一种特殊的气味。这是正常的，并不意味着胶囊发生任何问题；胶囊应整粒吞服等。 n环孢素A（新山地明）口服液应稀释于病人喜欢的桔汁或苹果汁内，其它适合于个人口味的软饮料也可应用，饮用前应摇匀。吸量管应避免与稀释液接触。若需清洁吸量管，不必进行冲洗而仅以干纸巾擦拭外部即可。 开瓶后的新山地明口服液应在2个月之内服用。溶液保存在1530，最好不在低于20的温度下长期存放，因为本品含有天然油性成分，易于在低温下发生固化结晶。

16、低于20时可发生胶胨样变化。置于30温度下即可复原。有时可发现微小絮状物或轻度沉淀。这些现象不影响本品的药效和安全性，此时用吸量管吸取的药量仍是准确的。环孢素A（新山地明胶囊）于包装内存放于30以下。用药时打开铝箔外壳。四、与医生交流1.我们要树立向医生学习、尊重医生的知识产权并以小学生的态度参与临床查房。我们要发挥药学专业强的长处，积极参与查房，但在整个过程中说话要稳，要恰到好处，不要急于表态。对于药学专业的问题也是一样，对于不懂的问题就说不懂。但是，回去一定要带着问题查阅资料，对医生有一个明确的答复，这样才能得到医生的信任。 n抗菌药物的查房我们多与医生交流，通过医生汇报病情及我们查阅病历

17、，对所有的相关检查都要一一查看，强调病原菌的检测和药敏试验的重要性，因为可以根据药敏实验结果选用有效的抗菌药物，这样可以减少习惯用药，减少耐药菌株产生和预防医院感染的发生。同时提醒医师养成用药前详细阅读说明书的习惯。 n一定要根据病情，选用合适的剂量和时间间隔。并且注意观察患者用药后的反应。运用药学专业知识，协助医师提出个体化给药方案，并监测患者的整个用药过程，从而提高药物治疗水平，最大限度地发挥药物的临床疗效。2. 善意的提醒：随着第三代头孢菌素的广泛使 用，细菌的耐药性越来越复杂，普通质粒介导的-内酰胺酶经诱导产生ESBL（超广谱-内酰胺酶），产ESBL酶的大肠杆菌、克雷柏杆菌及某些少见的

18、杆菌会对第三代头孢菌素类耐药。应用头孢菌素，特别是第三代要注意诱导ESBL产生。当怀疑产ESBL时，不管体外试验敏感与否，应避免使用头孢菌素。 n当产生ESBL时，会使-内酰胺环降解，进而破坏-内酰胺类抗生素而使其实效。这时可建议使用添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类抗生素，来抑制ESBL对-内酰胺类抗生素的破坏，从而使-内酰胺类抗生素迅速、有效的发挥杀菌作用。从目前我国临床药师数量和整体素质来说，大多数医院药师的知识、能力结构不尽合理，与临床药师的要求差别较大。长期以来，我国药学教育以化学模式设置课程，专业培养目标主要为提供药品、保证药品质量、从事药品检验等，从根本上忽略了药学服务和药学实践以及药物在临床中对人体的作用。因此，在这些人才中，无论是专业知识还是临床经验都相对缺乏，加之多年来药师一直围绕着药房、药品转，知识更显得老化、陈旧。 n同时，由于与医护人员之间有专业差距，