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文档简介

1、K前列腺癌评估调查问卷基本信息姓名：会员卡号0010 0000 0066 7666出生日期：年月日性别：男女目前职业：技术人员办事人员服务业工作者行政管理者农林牧渔劳动者工人家务离退休人员其他婚姻状况：未婚已婚丧偶离异文化程度：大专以上高中及中专初中小学文盲公司：部门：员工编号：身份证号联系电话：移动电话电子邮件：接受干预接受干预信息通讯地址:_ 邮政编码一般情况身高：厘米（cm）米（m）体重：公斤（kg）收缩压：mmHg舒张压：mmHg实验室指标空腹血糖（Glu）mmol/lmg/dl总胆固醇(Total cholesterol)mmol/lmg/dl甘油三酯(Triglycerides,T

2、G)mmol/lmg/dl高密度脂蛋白胆固醇（HDL cholesterol）mmol/lmg/dl健康状况如果您目前或曾经患有以下心脑血管系统疾病，请在相应的选项前 口处划勾，可多选？高血压 脑出血 脑血栓 冠心病 肺心病 先心病高血压性心脏病其它心脏病如果您目前或曾经患有以下内分泌疾病 ，请在相应的选项前 口处划勾？i型糖尿病ii型糖尿病如果您目前或曾经患有以下男性疾病，请在相应的选项前“口”处划勾（可多选） 。前列腺炎前列腺增生前列腺癌家族遗传史若您的家族成员中有人曾患有前列腺癌，请在相应的选项前“口”处划勾。您的父亲、兄弟及儿子中有人曾经患有前列腺癌您的（外）祖父、叔舅、侄子、外甥、表

3、兄弟中有人曾经患有前列腺癌男性个人健康史您每周的性生活频度？小于3次/周大于等于3次/周您的首次遗精年龄？小于18岁大于等于18岁您常食用高脂食品么（如肥肉、蛋黄、猪脑、蟹黄等高胆固醇类食物）？从不偶尔经常您经常饮酒超量吗（每日白酒超过2两、或啤酒超过500毫升、或葡萄酒超过 200毫升）？从不偶尔经常吸烟情况您现在吸烟吗？您是几岁开始吸烟的？您平均每天吸多少支香烟？您已经吸烟多少年了 ？如果戒烟，您是多少岁戒的烟？和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟?是 否 戒烟岁支年岁是 否体力活动及锻炼您平均每周工作多少天？您平均每天工作几小时？请选出您一般情况下主要出行的方式，仅限选择一项：步行 自行车公共汽车摩托车一般情况下，您每天外出在交通上所需时间大概是多少分钟您参加体育锻炼吗？从不 偶尔 经常如果您参加锻炼，您目前的锻炼频度？小于3次/周大于等于3次/周您目前的运动量（全天可累计）？小于30分钟/日 大于等于30分钟/日

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