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文档简介

1、表四中山大学考生体格检查表（此表请用A4纸双面打印）(体检医院必须为二级甲等以上医院)网上报名号：报考院系： 报考专业：姓 名性别出生 年 月 日婚否半 脱身 帽一 照寸 片文化程度民 族职 业籍 贯考生本人通讯处所在单位名 称既往病史体检医院骑缝章（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸 眼视 力右矫 正视 力右 矫正度数医师意见（签字）1、 眼科2、 耳鼻喉科3、 口腔科左左 矫正度数其 他眼 病色 觉检 查彩色图案及编码单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄耳听 力右 公尺耳 疾左 公尺鼻嗅 觉鼻 及 鼻窦 疾 病颜面部咽 喉口腔唇门 齿其他外科身长 厘米体 重 公斤皮 肤医师意见（签字）淋巴甲状腺

2、脊 柱四肢关节平跖足2 / 5其他说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取、入学，也将被取消入学资格。内科血 压 毫 米 汞 柱脉 博（次 / 分）医师意见（签字）发 育 及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道腹 部器 官肝脾其他化 验 检 查（要附化验单据）血常规肝功二项尿糖尿蛋白胸 部 放 射 线检 查医师签字其 他 检 查口 吃外 貌异 常体 检 结 论负责医师签字 （盖章）体 检 医 院 意 见体检医院 年 月 日（盖章）复 审 意 见复审单位签字 （盖章）备 注 友情提示：方案范本是经验性极强的领域，本范文

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