肾移植术后的护理查房

1、L/O/G/O肾移植术后的护理查房肾移植术后的护理查房ICU三区三区 罗文娟罗文娟罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。第一场现代器官移第一场现代器官移植手术的参与者：植手术的参与者：后排左起为约瑟后排左起为约瑟夫夫穆瑞、约翰穆瑞、约翰梅梅瑞尔和哈特维瑞尔和哈特维尔尔哈里森医师，哈里森医师，前排为接受手术的前排为接受手术的孪生兄弟孪生兄弟 总纲总纲病史汇报病史汇报相关疾病知识相关疾病知识护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 1231111健康宣教健康宣教病史汇报病史汇报 患者，男，患者，男，28岁，因夜尿增多、全身浮肿两年，岁，因夜尿增

2、多、全身浮肿两年，腹透一年于腹透一年于2015年年5月月8日日16:41步行入泌尿外科。步行入泌尿外科。 既往体健康，行规律性血液透析治疗。既往体健康，行规律性血液透析治疗。 查体：神志清楚，慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜查体：神志清楚，慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺无特殊，腹平软，双肾区无叩击痛无黄染，心肺无特殊，腹平软，双肾区无叩击痛，输尿管行程点无压痛，膀胱区无充盈无压痛，输尿管行程点无压痛，膀胱区无充盈无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。移动性浊音阴性，肠鸣音可。 入院诊断：入院诊断：1、 慢性肾衰慢性肾衰 2、尿毒症、尿毒症 患者在全麻下行同种异体肾移植术后于患者在全麻下行同种异体

3、肾移植术后于5月月9日日2:30由手术由手术室送入室送入ICU，入科体查：，入科体查：T36.8，P80次次/分，分，BP141/100mmHg，R13A次次/分，神志全麻未醒，双侧瞳分，神志全麻未醒，双侧瞳孔孔3mm，对光反射迟钝，气管导管在位、通畅，双肺呼，对光反射迟钝，气管导管在位、通畅，双肺呼吸粗，心率吸粗，心率80次次/分，心律齐，腹平软，伤口敷料干洁，分，心律齐，腹平软，伤口敷料干洁，伤口引流管引出少量淡红色血性液体，下肢不肿。伤口引流管引出少量淡红色血性液体，下肢不肿。 治疗上：治疗上：1.注意水电解质平衡注意水电解质平衡 2.注意补充白蛋白注意补充白蛋白 3.注意营注意营养支持

4、及对症处理养支持及对症处理 4.加强抗炎治疗，患者为免疫抑制状态加强抗炎治疗，患者为免疫抑制状态，选用头孢匹胺抗炎治疗，目前无不良反应，选用头孢匹胺抗炎治疗，目前无不良反应 5.加强抗排斥加强抗排斥治疗，应用甲强龙、环磷酰胺、口服他克莫司胶囊治疗，应用甲强龙、环磷酰胺、口服他克莫司胶囊 6.卫生卫生宣教及心理指导宣教及心理指导 5-9 4:00 全麻后神志清醒。全麻后神志清醒。4:30停呼吸机辅助呼吸，拔停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管改氧气吸入除气管插管改氧气吸入5-09(4h)5-105-115-125-13总入量ml5320855044403837总尿量ml5300715032503885

5、伤口引流液ml12015020实验室检查实验室检查 项目日期 WBC WBC 10 109 9/L/LRBCRBC 10 101212/L/LHbHbg/Lg/L尿素氮尿素氮mmol/Lmmol/L肌酐肌酐Pmol/L 钾钾mmol/L总蛋白总蛋白g/Lg/L白蛋白白蛋白g/Lg/L球蛋白球蛋白g/Lg/L5-84.83.7211211.9115433.161.836.525.35-99.243.3610211.2611473.254828.619.45-1019.362.93888.44654.84.0345.527.5185-1116.293.05927.43384.73.5246.528

6、.617.95-1212.122.87878.4255.72.8646.429.916.55-13相关疾病知识相关疾病知识肾移植就是将健康者的肾肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。失肾脏功能的患者。根据供肾来源不同分为根据供肾来源不同分为自自体肾移植体肾移植，同种肾移植同种肾移植，和和异种肾移植异种肾移植。肾移植并非新肾肾移植并非新肾与旧肾的交换与旧肾的交换移植肾的解剖移植肾的解剖适应症适应症肾功能衰竭的病人需要接受肾移肾功能衰竭的病人需要接受肾移植手术，能引起肾功能衰竭的疾植手术，能引起肾功能衰竭的疾病有：病有：*严重的，不能控制的高血压严重的

7、，不能控制的高血压*感染感染*糖尿病糖尿病*先天性肾畸形先天性肾畸形*自身免疫性疾病自身免疫性疾病 异体肾来自脑死亡的器官捐赠异体肾来自脑死亡的器官捐赠者，也可来自病人的亲属和朋友者，也可来自病人的亲属和朋友手术切口手术切口病人全身麻醉进入深睡眠病人全身麻醉进入深睡眠状态，手术切口位于右下状态，手术切口位于右下腹部。异体肾被安置在病腹部。异体肾被安置在病人的盆腔右侧人的盆腔右侧因为右侧髂窝的血管较浅，因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接手术时容易与新肾脏血管接驳。因而常将肾脏植入病人驳。因而常将肾脏植入病人右下腹的髂窝内。右下腹的髂窝内。一般多选择髂内动脉进行吻一般多选择髂内动脉进

8、行吻合，如果右髂内动脉管腔内合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合与病人髂外动脉作吻合手术预后手术预后通常病人自己的肾脏仍会通常病人自己的肾脏仍会留在体内，虽然它们的功留在体内，虽然它们的功能已经完全由移植肾完能已经完全由移植肾完成。肾移植术后，病人要成。肾移植术后，病人要终生服用免疫抑制剂，预终生服用免疫抑制剂，预防移植器官的免疫排斥反防移植器官的免疫排斥反应应术后的观察和实验室监测术后的观察和实验室监测消毒隔离消毒隔离 密切观察体温、脉搏密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命、呼吸、血压等生

9、命体征。体征。 记每小时尿量，并记记每小时尿量，并记录录24h出入量；出入量； 测体重；测体重； 尿常规、渗透压每日尿常规、渗透压每日1次；次； 每每4小时查血常规、小时查血常规、肾功能、血电解质、肾功能、血电解质、血糖，一天后改为每血糖，一天后改为每日日1次；次；补体测定每周补体测定每周1次；微量元素测次；微量元素测定，根据情况而定；定，根据情况而定；T淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群(T3、T4.、T8、T4、T8)每周每周2次；次；肝功能每周肝功能每周2次；环孢菌素次；环孢菌素A浓浓度水平测定，根据用药情况而定；度水平测定，根据用药情况而定；咽拭子、痰、中段尿细菌、真菌咽拭子、痰、中段尿细菌、真

10、菌培养每日培养每日1次；次； 切口分泌物细菌培养。切口分泌物细菌培养。拆线后，移植肾区常规做一次拆线后，移植肾区常规做一次B型超声检查。型超声检查。同位素肾图、彩色多普勒血流显同位素肾图、彩色多普勒血流显象、磁共振等检查象、磁共振等检查肾移植的配型肾移植的配型一、血型相配，O型病人- O型血人的肾脏;AB型病人A、B、AB型人的肾二、群体反应性抗体（PRA）：用于判断肾移植受者的免疫状态和致敏程度。无致敏PRA0-10%，中度致敏PRA11-50%，高致敏PRA50%，移植肾存活率依次下降。特别是如果PRA80%，一般认为是移植的禁忌证，除非找到HLA相配的供肾。三、淋巴细胞毒 肾移植要求受者

11、血清与供者淋巴细胞的淋巴细胞毒试验阴性，即淋巴细胞毒试验的细胞杀伤率要小于10%为阴性、10%-15%为弱阳性、大于15%为阳性。四、HLA配型，人类组织相融性抗原HLA有HLA-A、B、C、DR、DP、DQ这6 大类型，其中供受者的HLA-DR抗原是否相合最为重要，HLA-A和HLA-B抗原次之肾移植的排斥反应肾移植的排斥反应 超急性排斥反应：超急性排斥反应：超急性排斥反应是最急剧、后果最严重的排斥反应，超急性排斥反应是最急剧、后果最严重的排斥反应，发生率约为发生率约为1%5%。它多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生。它多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在在24小时内，个别可延迟至

12、小时内，个别可延迟至48小时。表现为移植肾变为花斑色，体积小时。表现为移植肾变为花斑色，体积增大肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，增大肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，无尿，少数出现寒战、高热。为不可逆的排斥反应。目前尚无有效的无尿，少数出现寒战、高热。为不可逆的排斥反应。目前尚无有效的治疗方法，只能行移植肾切除。治疗方法，只能行移植肾切除。 加速性排斥反应加速性排斥反应：多发生在肾移植术后：多发生在肾移植术后25天内，排斥反应程度剧烈，天内，排斥反应程度剧烈，病程进展快，移植肾功能常迅速丧失，严重时移植肾破裂出血。加速病程进展快，移植肾功能常迅

13、速丧失，严重时移植肾破裂出血。加速性排斥反应治疗困难，治疗逆转率约为性排斥反应治疗困难，治疗逆转率约为30%左右。左右。 急性排斥反应：急性排斥反应：是临床上是临床上最常见最常见的一种排斥反应。可发生于肾移植术后的一种排斥反应。可发生于肾移植术后的任何时间，但多发生在移植后的的任何时间，但多发生在移植后的3个月内，其中第个月内，其中第1个月内最常见。个月内最常见。典型表现为：发热、尿少、血压升高、血肌酐上升、移植肾胀痛。临典型表现为：发热、尿少、血压升高、血肌酐上升、移植肾胀痛。临床上治疗方法有甲基强的松龙冲击治疗、抗体治疗和血浆置换等。急床上治疗方法有甲基强的松龙冲击治疗、抗体治疗和血浆置换

14、等。急性排斥反应如果及时发现及时治疗，性排斥反应如果及时发现及时治疗，90%以上患者可以治愈。以上患者可以治愈。 慢性排斥反应：慢性排斥反应：是指免疫因素介导的移植肾功能缓慢减退，一般发生在是指免疫因素介导的移植肾功能缓慢减退，一般发生在肾移植肾移植36个月后，肾功能呈缓慢减退，血肌酐进行性升高，是影响个月后，肾功能呈缓慢减退，血肌酐进行性升高，是影响患者长期存活的主要因素之一。慢性排斥反应目前尚无明确有效的治患者长期存活的主要因素之一。慢性排斥反应目前尚无明确有效的治疗方法，对慢性排斥反应的预防更加重要。疗方法，对慢性排斥反应的预防更加重要。肾移植抗排斥肾移植抗排斥用药原则通常以钙神经蛋白抑

15、制剂为主的基础用药用药原则通常以钙神经蛋白抑制剂为主的基础用药 （环孢霉素和（环孢霉素和 FK-506)； 霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用；霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用； 皮质类固醇也是基皮质类固醇也是基本用药。本用药。环孢霉素环孢霉素 （或（或 FK-506）+霉酚酸酯霉酚酸酯 （或硫唑嘌呤）（或硫唑嘌呤）+皮质类固醇的三皮质类固醇的三联用药是维持免疫抑制的常用方案。联用药是维持免疫抑制的常用方案。肾移植后的死亡原因肾移植后的死亡原因 感染、心脑血管疾病、感染、心脑血管疾病、移植肾破裂、肝功能衰移植肾破裂、肝功能衰竭及恶性肿瘤是肾移植竭及恶性肿瘤是肾移植后受者死亡的主要原因。后受者

16、死亡的主要原因。将近一半的受者死亡时将近一半的受者死亡时移植肾有功能。移植肾有功能。 感染主要为感染主要为肺部感染肺部感染，其次为其次为泌尿系统感染泌尿系统感染移植肾破裂移植肾破裂 移植肾破裂移植肾破裂是肾移植术后严重并发症之一，可导是肾移植术后严重并发症之一，可导致移植肾功能丧失，严重可危及患者生命。已证致移植肾功能丧失，严重可危及患者生命。已证实移植肾破裂主要原因是实移植肾破裂主要原因是急性排斥反应急性排斥反应。发生排。发生排斥反应时一方面移植肾水肿，体积增大，肾被膜斥反应时一方面移植肾水肿，体积增大，肾被膜张力增大，另一方面患者体内钠水潴留，血压波张力增大，另一方面患者体内钠水潴留，血压

17、波动范围增大，患者在咳嗽、咳痰时腹压突然增加动范围增大，患者在咳嗽、咳痰时腹压突然增加，及体位突然改变时，移植肾周压力升高，造成，及体位突然改变时，移植肾周压力升高，造成被膜破裂进而移植肾破裂。被膜破裂进而移植肾破裂。护理诊断护理诊断/措施措施1、疼痛、疼痛2、体液失衡、体液失衡 3、有感染的危险、有感染的危险4、营养失调、营养失调5、活动无耐力活动无耐力 6、知识缺乏、知识缺乏 7、潜在并发症、潜在并发症1、疼痛、疼痛 与手术伤口有关与手术伤口有关预期目标预期目标:疼痛逐渐减轻至消失疼痛逐渐减轻至消失护理措施：护理措施： 体位：体位：患者术后取平卧位，肾移植患者术后取平卧位，肾移植侧下肢髋关

18、节、膝关节各屈曲侧下肢髋关节、膝关节各屈曲1525，禁止突然变换体位，以减，禁止突然变换体位，以减少切口疼痛和血管吻合处的张力。少切口疼痛和血管吻合处的张力。待手术切口拆线后可起床适当活动待手术切口拆线后可起床适当活动，活动范围应从室内逐渐扩展到室，活动范围应从室内逐渐扩展到室外。外。 分散患者注意力，给予按摩，分散患者注意力，给予按摩，听音乐、收音、聊天，或者热听音乐、收音、聊天，或者热敷敷 必要时使用镇静、止痛药必要时使用镇静、止痛药护理评价：护理评价：疼痛有所缓解疼痛有所缓解2、体液失衡、体液失衡 与手术创伤、摄入不足、肝肾与手术创伤、摄入不足、肝肾 功功能异常有关能异常有关预期目标：预

19、期目标：保持机体水、电解质、酸碱平衡保持机体水、电解质、酸碱平衡护理措施护理措施： 维持与监测水平衡：坚持维持与监测水平衡：坚持“量出为入量出为入”，严格记录，严格记录24h出出入液量入液量 严密观察病人有无体液过多的表现：是否有水肿体重严密观察病人有无体液过多的表现：是否有水肿体重有无增加，若有无增加，若1天增加天增加0.5kg以上提示补液过多血清钠浓以上提示补液过多血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留监测中度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留监测中心静脉压心静脉压 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调护理评价护理评价：住院期间时情况基本稳

20、定住院期间时情况基本稳定保持出入量平衡保持出入量平衡 输液原则：输液原则： 补液量：补液量：肾移植术后肾移植术后2424小时内应小时内应“量出为入量出为入”。 （当（当200ml/500ml/500ml/时，输入量为尿量的时，输入量为尿量的1/21/2）。）。 补液种类：补液种类：5 5葡萄糖与乳酸钠林格液各葡萄糖与乳酸钠林格液各1/21/2，两者交替使用。，两者交替使用。（也可采用（也可采用“循环补液循环补液”法：法：1010葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液10ml10ml；5 5碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液250ml250ml；1010葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml500ml；5 5葡萄糖葡萄糖盐

21、水盐水500ml500ml；平衡液平衡液2000ml2000ml；重复重复 ；重复重复 ）；）； 另外，输液量另外，输液量5000ml5000ml时，应补时，应补2020人体白蛋白人体白蛋白50ml50ml和钾离子。和钾离子。3、有感染的危险、有感染的危险 与机体免疫功能低下、各与机体免疫功能低下、各种管道的留置有关种管道的留置有关预期目标：预期目标：住院期间不发生感染住院期间不发生感染护理措施：护理措施： 监测感染的征象监测感染的征象 腹膜后引流管的护理：保护引流管周围皮肤清洁，每天更腹膜后引流管的护理：保护引流管周围皮肤清洁，每天更换伤口敷料换伤口敷料 防止伤口皮肤感染。观察引流的量、颜色

22、、性防止伤口皮肤感染。观察引流的量、颜色、性状。状。 保持引流管通畅保持引流管通畅 ：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出别是防止引流管脱出 ，经常挤捏引流管，防止管道阻塞，经常挤捏引流管，防止管道阻塞 。 防止逆行感染防止逆行感染 ：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性。注意保持引流装置的密闭性。 拔管指征拔管指征 :以无引流液作为拔管指征以无引流液作为拔管指征 。 口腔护理和留置尿管常规护理。口腔护理和留置尿管常规护理。4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与

23、消化吸收功能的紊乱与消化吸收功能的紊乱及长期限制蛋白质摄入等因素有关及长期限制蛋白质摄入等因素有关 预期目标预期目标：能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善 护理措施护理措施：饮食护理在肾切除及肾衰竭患者的治疗中具有重要的意义 GFR蛋白质摄入量蛋白质摄入量50ml /min限制摄入。限制摄入。0.6-0.8g/(kg.d)的蛋白质可的蛋白质可维持病人的氮平衡。维持病人的氮平衡。20ml/min40g/d或或0.7g/(kg.d)优质蛋白优质蛋白 热量：供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消热量：供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。一般每天为耗。一般每天为127kj/kg(30ka

24、l/kg) 并主要由碳水化合物和脂肪供给。可给以较多的并主要由碳水化合物和脂肪供给。可给以较多的植物油和糖。并同时补充植物油和糖。并同时补充Vitc和和B族维生素。族维生素。 改善病人的食欲：色、香、味改善病人的食欲：色、香、味 必需氨基酸疗法、遵医嘱静脉滴注白蛋白。必需氨基酸疗法、遵医嘱静脉滴注白蛋白。 定期监测肾功能和营养状况定期监测肾功能和营养状况5、活动无耐力、活动无耐力 与手术、贫血、长期卧床与手术、贫血、长期卧床有关有关预期目标：预期目标：自诉活动耐力增强自诉活动耐力增强护理措施：护理措施： 绝对卧床休息。等病情好转后逐渐可下床活动，以不出现绝对卧床休息。等病情好转后逐渐可下床活动

25、，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。心慌、气喘、疲乏为宜。 因为患者贫血，坐起和下床的时候动作宜慢。因为患者贫血，坐起和下床的时候动作宜慢。 长期卧床指导和帮助其进行适当的床上活动长期卧床指导和帮助其进行适当的床上活动 用药护理：积极纠正贫血，遵医嘱用促红细胞生成素。用药护理：积极纠正贫血，遵医嘱用促红细胞生成素。护理评价：护理评价：患者贫血得到改善，自主活动耐力增强患者贫血得到改善，自主活动耐力增强6、知识缺乏、知识缺乏 缺乏肾切除术后康复、锻炼和缺乏肾切除术后康复、锻炼和 保健的知识保健的知识预期目标预期目标：对该病有一定对该病有一定的了解的了解护理措施护理措施：向病人及家属讲向病人及家属讲解肾切除及肾衰竭的基本解肾切除及肾衰竭的基本知识，使其理解本病的预知识，使其理解本病的预后，消除或避免加重病情后，消除或避免加重病情的因素，给予病人情感的的因素，给予病人情感的支持。指导其合理的营养支持。指导其合理的营