骨科术后镇痛药物合理使用

1、骨科术后镇痛合理使用博副士药师范辉2016-6-24疼痛概述l 定义：一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的潜在的组织损伤（国际疼痛学会）l 和脉搏、呼吸、体温、血压并列为的五大生命体征l 急性疼痛慢性疼痛疼痛时间1急性疼痛（Acute Pain)感受性疼痛，继发于特征性刺激产生快，程度剧烈损伤部位感觉敏锐治疗采用多模式镇痛原发损伤愈合程度剧烈/持续可致慢性疼痛治疗不足的严重急性疼痛对机体的影响Pamela EM, Acute Pain Management: A Practical Guide, 4th Edition, 2015心心动过速，高血压，外周阻力增加，心肌耗氧量增加，心肌缺

2、血，局部血流改变，深静脉血栓，肺栓塞呼吸肺容量减少，肺不张，咳嗽减少，痰淤积，低氧血症胃肠道胃肠动力减弱泌尿生殖尿潴留神经内分泌/代谢分解代谢激素增加（胰高血糖素、生长激素、加压素、醛固酮、肾素、 紧张素）， 代谢激素减少（胰岛素、睾酮），导致高血糖、蛋白质分解增加、负氮平衡，这些因素影响伤口愈合，促进肌肉萎缩肌肉骨骼肌肉痉挛，不活动（增加DVT分险），肌肉萎缩（导致功能恢复延长）中枢神经系统中枢敏化导致慢性疼痛心理焦虑，害怕，无助，睡眠，导致疼痛增加和长期精神症状术后镇痛的使用 PCA更镇 阿片类与成瘾痛，且不增加阿片相关副作用 有助于ERAS 使用肿瘤复发率更高？有效镇痛用药安全个体化的镇

3、痛治疗骨科镇痛提倡多模式镇痛v 作用机制不同的组合，镇痛的协同或相加作用v 降低单一用药的剂量和不良反应v 提高对的耐受性v 加快起效时间和延长镇痛时间骨科常见疼痛的处理建议。中华骨科杂志 2008;28(1):78-81骨科疼痛的治疗v 对乙酰氨基酚、NSAIDsv 阿片类镇痛药：羟考酮、v 复方镇痛药：氨酚曲马多、芬太尼等v 局部外用椒碱等：NSAIDs乳胶剂、贴剂，非NSAIDs擦剂辣v 封闭v 辅助：类固醇激素+局麻药：药、抗抑郁药、抗焦虑药等骨科常见疼痛的处理建议。中华骨科杂志 2008;28(1):78-81两种形式环氧化酶COX-1(COX)COX-2DuBois RN, et

4、al. FASEB J. 1998;12:10631073.非甾体类抗炎药(NSAIDs)作用机制花生四烯酸COX-2(炎症刺激诱导产生)COX-1(结构酶)非选择性NSAIDsPGsPGs选择性NSAIDs疼痛炎症发热GI保护作用血小板活性于春华等.中华麻醉学杂志.2001;21(7):442-445NSAIDs的COX选择性代表药理特性不良反应COX1选择性阿司匹林解热镇痛胃肠道反应、肾功能损害、抑制血小板凝集的作用较为明显非选择性(COX1/COX2在0.53.0)布、萘普生、吲哚美辛、萘丁美酮等消炎镇痛pKa酸性蛋白结合率98%COX2倾向性(COX1/COX2在1020)美(昔康类)

5、、尼美、双氯芬酸、依托度酸等COX2选择性(COX1/COX2100)塞来昔布、布、伐地昔布、昔布、依托昔布，以及昔布等胃肠道反应、血小板抑制作用较轻，但有心肌缺血并发症隐患抑制COX3/中枢COX2对乙酰氨基酚解热镇痛pKa中性 蛋白结合率2040%对胃肠道和血小板影响甚微，但大剂量时有肝毒性NSAIDs的使用特点除阿司匹林不可逆失活环氧化酶外，其他NSAIDs为可逆性抑制环氧化酶NSAIDs有封顶效应，超过限量再增加剂量， 副反应对乙酰氨基酚在急性疼痛中有效且不利影响少非选择性与选择性NSAIDs在急性疼痛疗效相似增加疗效反而增加联合使用对乙酰氨基酚和NSAIDs比单独使用止痛效果更好虽N

6、SAIDs可导致高危（例如低血容量、 肾功能疾病、 服用其他肾毒性肾功能衰竭）肾功能损害，但使用注意监测很少导致围手术期NSAIDs主要不良反应注：虽NSAIDs可导致高危（例如低血容量、 肾功能疾病、 服用其他肾毒性）肾功能损害，但使用注意监测很少导致围手术期肾功能衰竭不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性NSAIDs血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤低于非选择性NSAIDs肾脏损伤心副作用评估NSAIDs的中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81NSAIDs使用原则轻度非疼痛时，首选对乙酰氨基酚，疗效不佳或合并疼痛时再考虑使用NSAIDs不推荐

7、同时使用两种NSAIDs若先后使用两种NSAIDs后无效，考虑使用其余镇痛无胃肠道溃疡或时，可用非选择性NSAIDs长期服药者应避免使用非选择性NSAIDs老年人首选选择性NSAIDs注意与其他的相互作用，如受体阻滞剂可降低NSAIDs药效；避免同时服用阿司匹林NSAIDs在非心脏手术后短期使用， 所有NSAIDs心脏手术后禁用增加心并发症的风险。定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血因引起肾功能损害的风险，非血透慢性肾病患者禁用慢性肾病患者重度疼痛时可考虑在严密监测肾功能的情使用透析患者可以使用，即使在无尿情增加，胃肠道副作用可能25/analgesic-use-in-renal-fa

8、ilure/NSAIDs在肝功能不全患者中的使用Drugs 2012; 72 (12)：1646-1669对乙酰氨基酚一线镇痛特殊的中枢作用的解热镇痛药，无抗炎作用口服吸收迅速，血药浓度1小时内达峰值日限量：单独使用不超过4g，与其他NSAIDs合用时不超过2g主要毒性是肝性氟比酯50mg iv q12h，日最高剂量300mg，尽可能缓慢给药（超过1min)，过快易致痫样发作或。正在使用有导致沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者禁用，合用发生的可能不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛老年患者小剂量开始肝、肾功能不全或有既往史的患者慎用不在妊娠末期应用塞来昔布口服：100mg200mg，12次；急

9、性疼痛，推荐剂量为第1天首剂400mg，必要时，可再服200mg；随后根据需要，两次，每次200mg已知对磺胺过敏者禁用中度肝功能损害患者推荐剂量减半怀孕后3内避免使用昔布40mg肌注或静注，间隔612小时给予20mg或40mg，每天总剂量不超过80mg ，疗程不超过3天老年患者(65岁)不需进行剂量调整。体重低于50kg的老年患者，初始剂量减半且日最高剂量减至40mg轻度肝功能损伤患者不必进行剂量调整，中度肝功能损伤患者剂量减半且日最高剂量降至40mg轻度至中度肾功能损伤不必进行剂量调整对磺胺超敏者禁用禁用于妊娠期的后三分之一阶段阿片类按对受体作用激动剂：、哌替啶、芬太尼、可待因、尼、羟考酮

10、太尼、部分激动剂激动拮抗剂啡、地佐辛、喷他佐辛、啡诺临床：强阿片类、哌替啶、芬太尼、太尼、尼、羟考酮弱阿片类曲马多、可待因、双氢可待因阿片受体及其效应Pamela EM, Acute Pain Management: A Practical Guide, 4th Edition, 2015受 体效应镇痛，阿片类引起的通气（OIVI），恶心与呕吐，肠道动力抑制，欣，瘙痒，耐受性，免疫抑制镇痛，阿片类引起的通气（OIVI）镇痛，烦躁，多尿，缩瞳阿片类的使用特点等效剂量下，没有一个 受体激动剂能够比另一种镇痛效果更好或副作用更少，虽然个别的在阿片未耐受患者中，阿片类大，剂量尚需滴定不建议与其他中枢神

11、经系统不建议使用哌替啶可能对某种特定的 阿片类更敏感需求量与有关，个体间变异或合用阿片未耐受患者的需求量常用阿片类的剂量转换Pamela EM, Acute Pain Management: A Practical Guide, 4th Edition, 2015NCCN临床实践指南：成人癌痛（2016.V2）突发性疼痛的使用v 给予即v 剂量选择:阿片治疗为日剂量的10-20%或1/6阿片类剂量调整 疼痛评分710，考虑增量50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25%阿片类在肝功能不全患者中的使用阿片类在肾功能不全患者中的使用）轻度中度重度指标及肌酐150

12、300mmol/L300700mmol/L700mmol/L肌酐清除率2550ml/min2550ml/min10 ml/minNSAIDs尽量避免尽量避免避免使用75%常用剂量2.55mg（q68h）1.252.5mg（q68h羟考酮小剂量开始避免使用避免使用芬太尼常用剂量75%常用剂量50%常用剂量使用阿片类的关注点阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表现，与的受体作用强度相关，又可称为剂量依赖性副反应关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛，种族、变异阿片类副作用的处理v 恶心呕吐：1530%的发生率；用药初期发生，短期耐受。轻度症状用：胃复安，氯

13、丙嗪，氟哌啶醇；重度症状用：昂丹司琼，司琼，匹坦等，也可考虑地塞。v 便秘：终身不耐受。鼓励饮水，保持适量膳食纤维，使用大便软化剂，缓泻剂或刺激性泻药。泻药无效时，可考虑甲基纳曲酮、前列酮、naloxegel等v 瘙痒：受体激活有关，通常无需治疗。可考虑更换阿片类，极低剂量输注纳洛酮。使用抗组胺可增加加强是最风险前兆。保持通畅v 通能（OIVI）：少见，呼吸道；使用阿片拮抗剂纳洛酮曲马多受体激动剂（40%），中枢去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂（40%，20%）镇痛作用为的1/10-1/6静脉给药1min起效，5min达到最大作用；口服有效作用时间为服药后 1 h4 h，维持 3h6h注射

14、剂：iv，100 mg，缓慢注射或稀释于输液中滴注im，100 mgsc，100 mg口服缓释制剂：100mg 200mg，q12h，两次服药的间隔不得少于8小时，延长用药间隔或慎用总量不超过400mg肝肾损害的单次应用无需中断喂奶安全无极量限制多途径给药：口服，皮下，肌注，硬膜外，蛛网膜腔， 直肠，镇痛作用时间维持46小时羟考酮缓释片阿片受体完全激动剂（和）双相控释制剂（38%即释+62%控释）镇痛强度为的1.5 2倍快速：止痛效果起效快（1小时之内起效）持久：镇痛效应持续长达 12小时，每12小时给药一次适用于持续的中、重度的疼痛虽具阿片特有的副作用，但较少芬太尼透皮贴剂阿片受体激动剂镇痛强度约为的75125倍脂溶性强，易于通过血脑屏障，易于从脑重新分布到体内其他组织使用前，患者疼痛已得到良好用于躯干或上臂平整皮肤表面，用清水皂、油剂、洗剂贴用部位，不能使用肥起效时间为612hr，48 72hr更换24hr达到稳态使用：发热或局部热疗不适用常规的急性疼痛处理太尼阿片受体