关于膝关节骨其性关节炎中西医诊疗思路整理

1、膝关节骨性关节炎是骨科常见病、多发病，其病因复杂，病变不一。其发病率随年龄的增加而增高，是中老年人常见、多发和较难治的一种骨关节病。我国正面临人口老龄化的趋势，随着人口老龄化程度的加重，膝关节骨关节炎患者的数量也将随之明显增高。其病情复杂，病程较长，难治愈，是目前临床医生面临的难题之一。本病在中医范畴，属祖国医学的“痹症”。现代医学认为，由于局部损伤、炎症或慢性劳损，导致关节软骨变性、软化和裂碎，脱落，裸露的骨面继发硬化、增生；晚期滑膜增生、肥厚，绒毛肥大，引起疼痛，畸形及功能障碍。【诊断】本病诊断参照中医病症诊断疗效标准（ 1994年）进行诊断。一、诊断依据1. 症状： 发病缓慢，初起关节疼

2、痛，僵硬， 活动稍多后症状缓解；随着活动增多或较久时，疼痛、僵硬又复加重。2. 体征： 关节周围压痛、肿胀， 功能受限，活动时， 听到捻发声、摩擦声。3. 影像学检查（X线、CT、 MRI） ：关节间隙狭窄，软骨下骨质致密，关节边缘唇样增生。可见关节内游离体。4. 理化检查：血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、血尿酸（与膝关节感染、风湿、类风湿及痛风相鉴别），关节液检查偶见红细胞、软骨碎片和原纤维碎片。附：膝骨关节炎诊断标准- 中医病症诊断疗效标准（ 1994年）:近一个月内经常反复膝关节疼痛。活动时有摩擦音。膝关节晨僵30min。中老年者（40 岁）膝关节骨端肥大伴有骨质增生。临床上符合1

3、、 2、 3、 4或 1、 2、 3、 5者可诊断为膝骨关节炎。【鉴别诊断】1、风湿、类风湿关节炎2、强直性脊柱炎3、痛风性关节炎4、关节感染5、膝关节半月板损伤6、膝关节游离体，滑膜软骨瘤病【中医辨证分型】1. 肝肾亏损：肝藏血，血养筋，故肝之合筋也。肾主储藏精气，骨髓生于精气，故肾之合骨也。诸筋者，皆属于节，筋能约束骨节。中年以后肝肾亏损，肝虚则血不养筋，关节失滑利，肾虚而髓减，致筋骨均失所养。患者年龄较大，关节疼痛，畸形，肿胀，肌肉萎缩，关节活动时有摩擦音，舌红苔少，脉细数。2. 气滞血瘀：筋骨受损，营卫失调，气血受阻，经脉凝滞，不通则痛。患者疼痛较著，肿胀，活动欠利，舌红苔腻，脉弦。3

4、. 风寒湿痹：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。4. 风湿热痹：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。【治疗】一、中医辩证施治：1. 风寒湿痹：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。治法：祛风散寒，除湿止痛方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。2. 风湿热痹：起病较急

5、，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热疏风，除湿止痛。方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。3. 气滞血瘀：患者疼痛较著，肿胀， 活动欠利，舌红苔腻，脉弦。治法：活血化瘀，舒筋止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。方药：桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。4. 肝肾亏虚：患者年龄较大，关节疼痛，畸形， 肿胀， 肌肉萎缩，关节活动时有摩擦音，舌红苔少，脉细数。治法：滋补肝肾、强壮筋骨方药：左归丸加减。熟地

6、、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、 白芍、 鸡血藤、 鹿含草、 全蝎粉 （冲）、 蜈蚣粉 （冲）、地鳖虫粉（冲）二、中医外治法：1. “消肿膏”局部敷贴主要成分：生川乌、 生草乌、 生天南星、白芷、 仙鹤草、 地骨皮、积雪苹、 血见愁、 五加皮、石菖蒲、威灵仙、海桐皮、生半夏、皂角、芒硝等。功效：行气活血、通络止痛。主治：关节肿胀、疼痛，僵硬，活动受限者。用法：消肿膏在使用时，先摊在棉垫上，厚薄均匀，上叠一张极薄的绵纸，敷于患处。根据伤情的变化、肿胀的消退程度及天气的冷热决定换药时间，一般24 天一次。2. 中药熏药治疗：祛风通络散热敷。主要成分：鸡血藤 川牛膝 沉香 细辛 当

7、归 制草乌 制川乌桂枝 威灵仙 防风 川芎 公丁香 木香 藿香功效：温经活血、通络止痛。主治：关节肿胀、疼痛，僵硬，活动受限者。用法：将中药包放在骨创伤治疗仪上，贴于患处，待机器开始工作生热后即可发挥中药熏药作用。3. 关节推拿松解治疗：起到舒筋活血、理气止痛之效。可促进炎症吸收、消除肿胀, 有镇痛、缓解症状的作用。4. 其他：频谱治疗仪，CPM关节功能锻炼器等。三、手术治疗1. 适应证：保守治疗无效或效果不佳者。骨赘增生严重，关节游离体。膝内、外翻畸形、屈曲畸形。严重疼痛，关节功能障碍。 MRI显示半月板损伤及软骨剥脱2. 手术方式：臭氧治疗：用于轻度骨关节炎。关节镜下治疗：关节清理术，对关

8、节内有游离体及半月板型影响关节活动者，关节软骨部分剥脱者。截骨术：适应于膝内、外翻畸形者，截骨矫形，阻止退行性病变加重，减轻症状。全膝关节置换术或膝关节单髁置换术：适应于疼痛严重，关节破坏广泛，关节畸形，活动度严重降低，影响生活者。【 护理 】一 . 非手术治疗及术前护理1. 卧床休息，宜抬高患肢，做到劳逸结合。2. 加强保护患病关节，避免再受损及活动过度。3. 饮食护理饮食清淡，多食新鲜蔬菜、水果、多饮水，多进高蛋白，富含维生素的食物。4. 用药护理、疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。、遵医嘱局部贴敷时，注意避免烫伤皮肤，过敏者及时揭去，并注意观察药后反应。、行中药薰药热敷治疗，以舒筋活络。

9、5. 情志护理患者因疾病或疼痛等原因而产生焦虑、恐惧等不良情绪时，应做好精神安慰和鼓励。二 . 术后预防并发症护理1. 感染：认真观察患者体温情况，各项操作严格无菌原则，保持伤口敷料干燥, 清洁 , 渗湿时及时通知医生更换。2. 下肢深静脉栓塞：观察肢体温度、颜色、肿胀程度、静脉充盈情况及感觉，可与健侧肢体对比。早期指导患者功能锻练，教会患者主动做下肢肌肉等长舒缩、足趾屈伸等运动。三 . 出院指导1、有益的活动：游泳、散步、仰卧直腿抬高、不负重关节屈伸活动。2、肥胖病人应节制饮食，减少体重。3、坚持多乘车少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。上楼梯时要健肢先上, 下楼梯时拐杖及患肢先下。4、理疗

10、可解除疼痛和肌肉痉挛，可用热敷，以助于改善血液循环，减轻肿胀。5、手杖和助行器可减轻受累关节的压力，也可使用护膝，矫形支具等。6定期至门诊复查。【 疗效分析 】中医药治疗膝骨关节炎的效果的学术界公认的，但规范化、系统化的深层次研究严重缺乏，成为制约提高中医药治疗膝骨关节炎的瓶颈，这也是今后中医治疗骨关节病研究的重点与方向。本院2010 年收治“膝痹病”患者约426 例，基本采取中医综合治疗，4 周内总有效率95，疗效主要为：1. 缓解症状：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨擦音（感） 、关节无力、活动障碍。通过治疗，患者的病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，局部畏热或局部畏热、明显

11、重着感有效缓解。2. 改善体征：关节局部肿胀、疼痛、压痛、屈伸功能障碍、屈曲畸形得到缓解。3. 理化指标：血常规、蛋白电泳、免疫复合物、CRP ESR不同程度下降、趋于平稳。类风湿因子及抗核抗体阴性。附： 国家中医药管理局医政司2010 膝痹病诊疗方案标准（ 1）临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。2）显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无 疼痛，不影响工作及生活。（ 3）有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。（ 4）无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。【中医药对膝骨关节炎诊疗的难点与对策分析】一、难点分析：膝骨关节炎治疗方法

12、的选择，取决于病情的不同阶段和临床表现，以及病人身体和心理状况。临床针对不同病情，制定合理的中医药治疗方案，可以使绝大多数膝骨关节炎病情得到缓解或治愈。这是中医药综合治疗膝骨关节炎的优势。在临床应用中医药治疗本病取得良好疗效同时，尚存在如下问题：1、病程长，起效缓慢，症情易反复：中医药治疗膝骨关节炎部分患者病程长，中医药治疗膝骨关节炎的核心在于改善膝关节周围的内环境，疗效显现缓慢，症状出现反复，影响患者接受中医药治疗的信心。2、临床证型夹杂：膝骨关节炎部分患者病程长，辩证常见证型虚实夹杂，用药需多方兼顾。3、少数症状重，疼痛剧烈，或病情发展迅速，出现关节局部炎性反应甚至感染症状的，单纯中医药治

13、疗，不但不能改善症状，且易延误病情，导致关节畸形、残废等更为严重。二、对策措施：1、综合治疗：膝骨关节炎是一类病因病理极其复杂的退行性疾患。 因而膝骨关节炎的治疗也因疾病的不同而使用不同的治疗方法或不同的组合治疗。明确诊断以后，要针对患者的具体情况，制定周密的计划，循序渐进。在挑选各种治疗方法时，当然以措施简单，收效快的方法为首选。但对病情复杂者仍需视其病情而作充分全面的考虑。在治疗过程中，还应保证某种治疗方法的连续性。不要短期疗效不显著， 就轻易地放弃该种方法而转到另一疗法，这对治疗是不利的。我科对膝骨关节炎患者治疗主张综合治疗，特别是早期应用卧床、推拿、中药内服外治、关节腔注药；2、术后康

14、复：中医药疗法是术后康复的必要措施。手术后，由于长期的卧床、关节功能障碍、畸形，肢体的功能受到很大影响，中医药治疗可以促进肢体功能的恢复，有利于伤口的愈合和关节内环境的稳定， 使患者早日恢复劳动或生活自主能力。膝骨关节炎术后残留症状，经过上述治疗，90%-95%的病人可以获得缓解、康复。另外该病是一种容易复发的疾病，所以恢复期的下肢肌力康复锻炼和保护，对预防复发极为重要。3、合理掌握手术适应症：对于反复发作的、膝关节间隙狭窄或消失，保守治疗效果不佳的；应该及时手术治疗，以提高膝骨关节炎患者的整体疗效。三、前瞻性研究思路：为了进一步发挥中医药治疗膝骨关节炎症的特色，提高临床疗效，本院拟在如下方面开展研究：1理论研究加强基础理论研究：中医药治疗膝骨关节炎症有悠久的历史积累丰富经验，积极总结经验，查阅中医古籍和现代文献资料，结合现代科学技术，开展膝骨关节炎症的病机病理研究及内环境变化研究，进一步加强证型分类的研究，为临床提供理论基础。2临床研究（ 1）挖掘传统治疗方法：总结传统治疗经验，大力挖掘祖国传统医学对膝骨关节炎的特色疗法。对有明确疗效又便于推广的疗法应用于临床，并进行必要的改良。（2）发挥“辨证施治”优势：痹症的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是痹证发生的基础。素体虚弱，正气不足，腠理不密