建筑施工企业安全生产许可证直接延期申请表_第1页
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文档简介

1、建筑施工企业安全生产许可证直接延期申请表企业名称：填报日期：年 月申请类别：直接延期中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机 打印，字迹要工整，不得涂改。三、，表中“证书有效期” 一栏，请填写证书有效期的 截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的 项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料 的全部内容是真实的，无任何隐瞒

2、和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表:（签名）（企业公章）年 月 日企业基本情况企业名称注册地址邮政编码统一社会信用代码经济类型设立时间传真电话联系电话联系人电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级（已办理资质的填 写）资质证书编号原安全生产许可证 书编号后效期至、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话女全生J支核 合格发证单位发证时间证书编号证书后效期经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话女全生J支核 合格发证单位发证时间证书编号证书后效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话女全生1支核 合格发证单位发证时间证书编号证书后效期三、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称

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