议会议员他非常勤职员公务灾害补偿等関

1、議会議員他非常勤職員公務災害補償等関条例施行規則別記第号様式（第条関係）公務災害補償通知書年月日様（実施機関職氏名）印、議会議員他非常勤職員公務災害補償等関条例規定、下記災害対補償受、通知。記被災職員氏名災害発生年月日年月日傷病名補償内容 被災職員場合療養補償公務上負傷又疾病、右範囲診察療養上相当認療養補償受薬剤又治療材料支給取。処置、手術他治療 病院又診療所収容 在宅療養上管理及療養伴世話 病院又診療所入院 及療養伴世話他看護休業補償公務上負傷又疾病療養勤務場合給与受、期間、補償基礎額相当金額休業補償受。傷病補償年金公務上負傷又疾病係療養開始後年箇月経過日以降、条例定程度障害状態継続、期間、

2、程度応傷病補償年金受取。、傷病補償年金受取場合休業補償受。障害補償公務上負傷又疾病治、条例定程度障害残、程度応年金又一時金障害補償受。障害補償年金前払一時金年金障害補償受場合、申出、障害程度応額範囲選択障害補償年金前払一時金受。、年金支給、一定期間停止。介護補償傷病補償年金又年金障害補償受場合、規則定程度障害常時又随時介護要状態、実際介護受、期間（病院等入院期間除。）、介護補償受。 被災職員以外者場合遺族補償公務上死亡職員遺族、職員死亡当時、収入生計維持、次該当場合年金、他場合一時金遺族補償受。妻及60歳以上夫18歳達日以後最初月日間子60歳以上父母18歳達日以後最初月日間孫60歳以上祖父母1

3、8歳達日以後最初月日間又60歳以上兄弟姉妹55歳以上60歳未満夫、父母、祖父母、兄弟姉妹、職員死亡当時、条例定障害状態夫、子、父母、孫、祖父母又兄弟姉妹、年齢関係年金受。遺族補償年金受順位、上記番号、掲者、夫、父母、祖父母、兄弟姉妹順序。遺族補償年金上記順序最先順位者（遺族補償年金受権利有者）対支給。、掲者、60歳達間、遺族補償年金支給停止。、及60歳以上部分、下表職員死亡日欄区分応、（）欄掲。、55歳以上60歳未満部分、下表職員死亡日欄区分応（）欄掲、（）欄掲年齢達間、遺族補償年金支給停止。職員死亡日（）（）（）昭和61年9月30日55歳以上昭和61年10月 1日昭和62年 9月30日56歳

4、以上55歳56歳昭和62年10月 1日昭和63年 9月30日57歳以上55歳以上57歳未満57歳昭和63年10月 1日平成元年 9月30日58歳以上55歳以上58歳未満58歳平成元年10月 1日平成 2年 9月30日59歳以上55歳以上59歳未満59歳遺族補償年金前払一時金、遺族補償年金受権利有場合、申出、一定額範囲選択遺族補償年金前払一時金受。、遺族補償年金支給、一定期間停止。葬祭補償公務上死亡職員葬祭行場合、通常葬祭要費用考慮条例施行規則定金額葬祭補償受。 障害補償年金差額一時金障害補償年金受給権者遺族、死亡受給権者支給障害補償年金及障害補償年金前払一時金合計額、条例定障害程度応額満、差額

5、相当額障害補償年金差額一時金受。 未支給補償補償受給権者遺族、死亡受給権者支給補償支給分場合、未支給補償受。注意事項、上記事由該当、事由応補償受、速請求書提出。条例規定制限受場合、被災職員所属機関連絡、指示受。補償受権利、年間（傷病補償金、障害補償及遺族補償、年間）行、事項消滅。実施機関行補償実施不服場合、条例施行規則定手続従、公務災害補償等審査会対審査申出。他詳細、被災職員所属機関問合。別記第号様式（第条関係）通勤災害補償通知書年月日様（実施機関職氏名）印、議会議員他非常勤職員公務災害補償等関条例規定、下記災害対補償受、通知。記被災職員氏名災害発生年月日年月日傷病名補償内容 被災職員場合(1

6、) 療養補償通勤負傷又疾病、右範囲診察 療養上相当認療養補償薬剤又治療材料支給受取。処置、手術他治療病院又診療所収容在宅療養上管理及療養伴世話 病院又診療所入院 及療養伴世話他看護(2) 休業補償通勤負傷又疾病療養勤務場合給与受、期間、補償基礎額相当金額休業補償受。(3) 傷病補償年金通勤負傷又疾病係療養開始後年箇月経過日以降、条例定程度障害状態継続、期間、程度応傷病補償年金受取。、傷病補償年金受取場合休業補償受。(4) 障害補償通勤負傷又疾病治、条例定程度障害残、程度応年金又一時金障害補償受。(5) 障害補償年金前払一時金年金障害補償受場合、申出、障害程度応額範囲選択障害補償年金前払一時金受

7、。、年金支給、一定期間停止。(6) 介護補償傷病補償年金又年金障害補償受場合、規則定程度障害常時又随時介護要状態、実際介護受、期間（病院等入院期間除。）、介護補償受。 被災職員以外者場合(1) 遺族補償通勤死亡職員遺族、職員死亡当時、収入生計維持、次該当場合年金、他場合一時金遺族補償受。 妻及60歳以上夫 18歳達日以後最初月日間子 60歳以上父母 18歳達日以後最初月日間孫 60歳以上祖父母 18歳達日以後最初月日間又60歳以上兄弟姉妹 55歳以上60歳未満夫、父母、祖父母、兄弟姉妹、職員死亡当時、条例定障害状態夫、子、父母、孫、祖父母又兄弟姉妹、年齢関係年金受。遺族補償年金受順位、上記番号

8、、掲者、夫、父母、祖父母、兄弟姉妹順序。遺族補償年金上記順序最先順位者（遺族補償年金受権利有者）対支給。、掲者、60歳達間、遺族補償年金支給停止。、及60歳以上部分、下表職員死亡日欄区分応、（）欄掲。、55歳以上60歳未満部分、下表職員死亡日欄区分応（）欄掲、（）欄掲年齢達間、遺族補償年金支給停止。職員死亡日（）（）（）昭和61年9月30日55歳以上昭和61年10月 1日昭和62年 9月30日56歳以上55歳56歳昭和62年10月 1日昭和63年 9月30日57歳以上55歳以上57歳未満57歳昭和63年10月 1日平成元年 9月30日58歳以上55歳以上58歳未満58歳平成元年10月 1日平成

9、 2年 9月30日59歳以上55歳以上59歳未満59歳(2) 遺族補償年金前払一時金、(1)遺族補償年金受権利有場合、申出、一定額範囲選択遺族補償年金前払一時金受。、遺族補償年金支給、一定期間停止。(3) 葬祭補償通勤死亡職員葬祭行場合、通常葬祭要費用考慮条例施行規則定金額葬祭補償受。 (4) 障害補償年金差額一時金 障害補償年金受給権者遺族、死亡受給権者支給障害補償年金及障害補償年金前払一時金合計額、条例定障害程度応額満、差額相当額障害補償年金差額一時金受。(5) 未支給補償補償受給権者遺族、死亡受給権者支給補償支給分場合、未支給補償受。一部負担金通勤負傷又傷病係療養補償受職員場合、一部負担

10、金納付。注意事項、上記事由該当、事由応補償受、速請求書提出。条例規定制限受場合、被災職員所属機関連絡、指示受。補償受権利、年間（傷病補償金、障害補償及遺族補償、年間）行、事項消滅。実施機関行補償実施不服場合、条例施行規則定手続従、公務災害補償等審査会対審査申出。他詳細、被災職員所属機関問合。別記第号様式（第条関係）療養給付請求書 （実施機関職氏名） 様 下記指定医療機関等療養 給付請求。請求年月日年月日 請求者住所 氏名印被災職員関事項 所属部局名 職名 氏名 年月日（歳） 負傷又発病年月日年月日 療養受 指定医療機関等所在地（新）名称所在地（旧）名称受理年月日通知年月日注意事項請求者、印欄記

11、入。療養指定医療機関等欄、請求者療養受指定医療機関等所在地及名称記入、現在療養受指定医療機関等変更場合、新旧指定医療機関等所在地及名称記入。別記第号様式（第条関係）療養補償請求書請求回数第回 （実施機関職氏名） 様 下記療養補償請求。請求年月日年月日請求者住所氏名印 補償 費用 受 領委 任 請求書療養補償費用受領委任。 委任者氏名 印 上記委任基、請求書療養補償費用支払請求 受任者住所 氏名 印 被災職 員関 事項 所属部局名 職名 氏名年月日生（歳） 負傷又発病年月日年月日 診療費 内訳診療費請求明細記載円 看護料 訪問看護 内訳10診訪問看護事業者証明欄記載円 看護師 付添婦 他 年月日

12、 日間 年月日 円 移送費 交通費 片道 往復 円 他移送費 円 上記以外療養円 療養補償請求金額 （合計額）円送金希望場合 口座振替 振込先金融 機関名 銀行支店受理 年 月 日普通預金当座預金口座番号決定金額 年 月 日預金名義者通知 年 月 日 送金小切手受取先金融機関名 銀行支店 他支払 年 月 日診療費請求明細(1)傷病名(2)診療開始日年月日年月日年月日診療期間 年月日 年月日診療実日数日転帰治死亡中止(3)診察料初診時間外休日深夜回点再診再診回内科再診回時間外回休日深夜回指導回往診普通回夜間回深夜暴風雨雪難路回(4)投薬料薬剤単位内服調処回薬剤単位屯服調処回薬剤単位外用調処回注射

13、科皮下筋肉内回静脈内回他回処置科回回薬剤回手麻術酔科回回薬剤回検査科回回薬剤回科回回他回回入院入院年月日年月日病院基食看特入院時基本診療料室料看護料給食料点食有×日間食無×日間特食×日間入院時医学管理料週間以内×日間週間超月以内×日間月超月以内×日間月超×日間看特看 看 看 他診療報酬点数表計算合計金額合計点数×点単価円診療報酬点数表計算（例診断書料入院室料差額等）円診療費請求合計額円上記事項事実相違。（欄記入、診療医療機関療養補償費用受領委任場合不要。年月日所在地診療機関名称医師氏名印10訪問看護事業者証明（患者

14、氏名）傷病名（訪問看護期間）年月日年月日訪問看護回数回傷病経過基本療養費保健師、看護師、理学療法士、作業療法士円×回円准看護師円×回円指示年月日年月日年月日訪問日10111213141516171819202122232425262728293031管理療 養 費初日円回目以降円情報提供療 養 費提供情報概要情報提供先市区町村名療 養 費円死亡年月日年月日（備考）合計円訪問看護指示受医療機関名称及主治医氏名医療機関名称主治医氏名上記事項事実相違証明。年月日所在地訪問看護事業者名称代表者氏名印注意事項請求者、印欄記入。、該当印記入。補償費用受領委任欄、診療医療機関又、訪問看護

15、行訪問看護事業者療養補償費用受領委任場合記入。看護料（訪問看護除。）及移送費、費用領収書又証明書及明細書添付。上記以外療養費欄、入院料食事代含場合食事料及診療費含療養必要治療材料名称、数量及費用記入、領収書及明細書添付。診療費請求明細欄記入同様事項記載医師、歯科医師又柔道整復師証明書添付。診療報酬点数算出場合、金額記入。別記第号様式（第条関係）休業補償請求書請求回数第回 （実施機関職氏名） 様 下記休業補償請求。 請求年月日年月日 請求者住所 氏名印 被災 職員 関 事項 所属部局名 職名 氏名年月日生（歳） 負傷又発病年月日年月日請求日数等 年月日全部休業日数日 日 年月日一部休業日数日 全

16、部休業日支払給与総額円 一部休業日支払給与総額円 所属 部局 長 証 明 及、上記証明。 年月日 所在地 所属部局名称 長職氏名印休業補償 全部休業 日 計算 （補償基礎額）（請求日数）全部休業日支払給与総額 （）円× 60 ×円円100 一部休業 日 計算 （補償基礎額）（請求日数） 一部休業日支払給与総額 60 （）（円×円）× 円 100 休業補償請 求金額 （）（）円 厚生年金保険 法等適用関係 被保険者。被保険者。医師証明 傷病名 請求日数療養勤務認日数 年月日 日 年月日 現在状態 年月日 治死亡中止転医 継続中 上記証明。 年月日 所在地

17、医療機関名称 医師氏名印送金希望場合口座振替振込先金融機関名 銀行支店 受理 年月日普通預金当座預金 決定 金額 条例第10条制限 有 無口座番号 円預金名 義 者送 金小切手 受取先金 融機関名 銀行支店 通知 年月日他 支払 年月日注意事項請求者、印欄記入。、該当印記入。請求日数等欄、議会議員他非常勤職員公務災害補償等関条例第条書及同条例施行規則第条該当日場合、当該日数控除日数記入。医師証明欄、入院中場合、療養補償請求書等療養勤務明認、請求書重医師証明求、記入必要。請求書提出、請求休業補償同一事由次掲年金給付受場合、年金種類、年額、支給開始年月、年金証書記号番号及所轄社会保険事務所等記載書

18、類添付。国民年金法等一部改正法律（昭和60年法律第34号。以下国民年金等改正法。）附則第87条第項規定年金保険給付該当障害年金国民年金等改正法附則第78条第項規定年金保険給付該当障害年金国民年金等改正法附則第32条第項規定年金給付該当障害年金厚生年金保険法規定障害厚生年金（以下単障害厚生年金。）及国民年金法規定障害基礎年金（同法第30条規定障害基礎年金除。以下単障害基礎年金。）障害厚生年金（当該補償事由障害障害基礎年金支給場合除）障害基礎年金（当該補償事由障害、国家公務員共済組合法若地方公務員等共済組合法規定障害共済年金又障害厚生年金支給場合除。）別記第号様式（第号関係）傷病補償年金請求書 （

19、実施機関職氏名） 様 下記傷病補償年金請求。 請求年月日年月日 請求者住所 氏名印被災職員関事項 所属部局名 職名 氏名 年月日生（歳） 負傷又発年月日 病年月日 傷病等級 該当年月日年月日 傷病名称、部位及状態 既存障害程度 日常生活状態 傷病等級 第級号 傷病補償年金請求金額 （年金補償基礎額）（倍数） 円×円 厚生年金保険法等適 用関係 被保険者。 被保険者。送金希望場合口座振替振込先金融機関名 銀行支店受理 年月日普通預金当座預金決定金額 条例第10条制限 有 無 口座番号 円預金名 義 者送 金小 切 手受取先金融機関名 銀行支店通知 年月日 他支払 年月日注意事項請求者、

20、印欄記入。、該当印記入。請求書提出、請求傷病補償年金同一事由次掲年金給付受場合、年金種類、年額、支給開始年月、年金証書記号番号及所轄社会保険事務所等記載書類添付。国民年金法等一部改正法律（昭和60年法律第34号。以下国民年金等改正法。）附則第87条第項規定年金保険給付該当障害年金国民年金等改正法附則第78条第項規定年金保険給付該当障害年金国民年金等改正法附則第32条第項規定年金給付該当障害年 金厚生年金保険法規定障害厚生年金（以下単障害厚生年金。）及国民年金法規定障害基礎年金（同法第30条規定障害基礎年金除。以下単障害基礎年金。）障害厚生年金（当該補償事由障害障害基礎年金支給場合除。）障害基礎

21、年金（当該補償事由障害、国家公務員共済組合法若地方公務員等共済組合法規定障害共済年金又障害厚生年金支給場合除。）別記第号様式（第条関係）傷病補償年金変更請求書 （実施機関職氏名） 様下記傷病補償年金変更請求。 請求年月日年月日 請求者第号 年金証書番号 住所 氏名印 現在受傷病補償年金傷病等級 第級 現在受傷病補償年金支給開始年月 年月 障害程度変更年月日 年月日 変更後障害部位及程度 （第級） 変更後傷病補償年金請求額 （年金補償基礎額）（倍数） 円×円 受理 年月日 通知 変更不変更 年月日 変更後 傷病等級 第級 決定金額 円 支給開始 年 月 日 年月日注意事項請求者、印欄記

22、入。別記第号様式（第条関係）年金障害補償請求書一時金 （実施機関職氏名） 様 下記障害補償請求。 請求年月日年月日 請求者住所 氏名印被災職員関事項 所属部局名 職名 氏名 年月日生（歳） 負傷又年月日 発病年月日 治年月日 年月日 障害部位及程度 既存障害程度 障害等級 第級号 障害補償請求金額年金 （年金補償基礎額）（倍数） 円×円一時金 （年金補償基礎額）（倍数） 円×円 厚生年金保険法等適 用関係 被保険者。 被保険者。 送 金 希 望 場 合口座振替 振込先金 融機関名 銀行支店 受理 年月日 決定金額 条例第10条制限 有 無普通預金当座預金 口座番号 年金一時

23、金 円 預金 名 義 者 通知 年月日 送 金 小切手 受取先金 融機関名 銀行支店 年金証書 番 号 第号 他 年金支給 開始年月 年月日 支払 （一 時 金） 年月日注意事項請求者、印欄記入。、該当印記入。既存障害程度欄、新既存障害程度加重場合記入、既存障害障害補償支給場合、該当等級明記。厚生年金保険法等適用関係欄、障害補償年金受者記入。、請求書提出、請求障害補償年金同一事由次掲年金給付受場合、年金種類、年額、支給開始年月、年金証書記号番号及所轄社会保険事務所等記載書類添付。国民年金法等一部改正法律（昭和60年法律第34号。以下国民年金等改正法。）附則第87条第項規定年金保険給付該当障害年

24、金国民年金等改正法附則第78条第項規定年金保険給付該当障害年金国民年金等改正法附則第32条第項規定年金給付該当障害年金厚生年金保険法規定障害厚生年金（以下単障害厚生年金。）及国民年金法規定障害基礎年金（同法第30条規定障害基礎年金除。以下単障害基礎年金。）障害厚生年金（当該補償事由障害障害基礎年金支給場合除。）障害基礎年金（当該補償事由障害、国家公務員共済組合法若地方公務員等共済組合法規定障害共済年金又障害厚生年金支給場合除。）別記第号様式（第条関係）障害補償変更請求書 （実施機関職氏名） 様 下記障害補償変更請求。 請求年月日年月日 請求者 年金証書番号第号 住所 氏名印 現在受障害補償年金

25、障害等級 第級 現在受障害補償年金支給開始年月 年月日 障害程度変更年月日 年月日 変更後障害部位及程度 （第級）変更後障害補償請求金額年金 （年金補償基礎額）（倍数） 円×円一時金 （補償基礎額）（倍数） 円×円 受理 年月日 通知 変更不変更 年月日 変更後 障害等級 第級 決定金額 年金円 一時金円 支払 （一時金） 年月日 支給開始年月年月注意事項請求者、印欄記入。変更後障害部位及程度欄記入事項添付診断書記載事項同診断書記入。請求書、障害程度変更時期決定及変更後障害等級決定必要医師診断書他資料添付。別記第号様式（第条関係）介護補償請求書請求回数第回 （実施機関職氏名） 様 下記介護補償請求。 請求年月日年月日 請求者住所 氏名印被災職員関事項 所属部局名 職名 氏名年月日生（歳） 負傷又発病年月日年月日 傷病等級又 障害等級 傷病等級（第級号） 障害等級（第級号） 年金証書番号 第号 介護要状態常時又随時別 常時介護要状態 随時介護要状態請求金額等 請求対象年