超声引导下肝脏肿瘤的射频消融治疗

1、    超声引导下肝脏肿瘤的射频消融治疗        外科手术目前仍被认为是可能治愈原发性或继发性肝癌的唯一方法，但大多数患者就诊时已失去外科手术指征。晚近有很多报道认为一些微创性的方法能有效治疗肝脏肿瘤，可部分替代外科手术，包括冷冻疗法、经皮碘油注射、经皮无水酒精注射、微波疗法、激光消融和射频消融等。其中射频(Radiofrequency, RF)消融近年来发展较快，是较具前景的方法之一。肝脏组织射频消融的实验研究最早由d'Arsonval1于1891年报道，该作

2、者发现频率高于10 kHz的交流电能穿过活的肝组织而不引起神经肌肉的兴奋。之后射频消融逐渐应用于心脏、前列腺及神经系统，直到80年代后期，技术的进步使得射频消融能真正地应用于活体肝脏。 射频消融应用于深部肝组织由Rossi等2和McGahan等3于1990年首先报道，他们的研究证明射频消融可致深部肝组织的损伤而不伤及周围的组织。 一、射频消融的原理射频消融实际上是利用了频率范围在射频范围内(460 kHz500 kHz)交流电的工作原理，而不是真正意义上的射频。电流在向接地板传输的过程中，激活了电极针周围组织中的离子成分，产生摩擦热，并向周围组织传导而引起热消融效应，而电极针本身不发热。离子振

3、动及继之产生的热能与交流电的强度及持续时间直接相关。热能使组织变得干燥，继而引起凝固性坏死4，5。射频消融的目标是在最短的时间内使最大范围的组织发生凝固性坏死，但常规单电极针能有效消融肝组织的最大直径仅为 1.6 cm，对较大的肝癌在消融后常发现残存的癌灶。为增加凝固性坏死的范围，陆续采用了以下技术：双电极针或多电极针，可使较大肿瘤发生坏死且减少操作次数，但需要操作者有较丰富的经验且坏死区域可能形态不规则或在电极之间遗漏有癌组织6。消融域内生理盐水持续滴注，可增加RF消融的有效面积，避免组织的炭化。由于组织冷却和电阻降低，可增加患者对RF输出功率增加的耐受性。加热的生理盐水渗入周围组织，可直接

4、导致组织的损伤。但该方法常使坏死区域形态不规则，在部分直径小于 3.0 cm的病灶消融后仍发现有残存的癌组织7。尖端带有钩突的电极针，可使消融的有效表面积增加，初步结果表明可产生直径大于 3.0 cm的凝固性坏死6。尖端带有冷却装置的电极针，单个电极针可使直径为 1.83.6 cm的肿瘤发生凝固性坏死，而3个电极针的同时插入可使 4.57.0 cm的肿瘤发生坏死8。药物调节或机械性调节肝脏血流量，该方法尚处于实验研究阶段，其机制认为是病灶周围的大血管具有散热效应，不能达到足够高的温度使组织发生坏死，因此应减少病灶周围的血流灌注9-10。与化疗方法联合应用11。二、常用射频消融装置目前常应用于肝

5、脏的射频消融装置有3种，其工作原理一致，而在电极针的设计及输出功率方面有所不同。分别为RITA (Mountain View, CA)、 Radionics (Burlington, MA)和 Radiotherapeutics (Moutain View, CA)4。RITA包括输出功率为50 W的交流电发生器和15G的电极针，在电极针的尖端有4个可伸缩的钩突样电极。每个钩突的顶端附有热电偶，可实时记录其周围组织内的温度变化情况。Radionics则包括有输出功率为100200 W的交流电发生器和尖端带有冷却装置的电极针。在电极针的针尖内部灌有0 的生理盐水，可避免其周围的肝组织发生炭化从而

6、增加热损伤的面积。根据病变的大小和形状，可插入13根电极针，以增加热消融的面积。Radiotherapeutics与RITA类似，其输出功率为90 W，电极针的尖端则有10个可伸缩的钩突样电极，据信可使消融区域更为均匀。不同点是它通过记录电阻的变化反映热损伤的程度，电阻急剧上升可能代表组织已发生炭化。三、射频消融的方法学适应证：单个癌灶直径小于 5.0 cm，最好小于 3.0 cm；肝内病灶少于3个，每个不超过 3.0 cm；无肝外病灶或肝外原发灶已切除；无外科手术指征、拒绝手术或延迟手术的患者；无凝血机制异常；对化疗无反应或不适宜化疗；合并肝硬化的患者，肝功能为Child-Pugh A级或B

7、级，且无大量腹水。禁忌证：严重的恶病质的患者；急性感染患者；不能纠正的凝血功能障碍；妊娠妇女。操作步骤：以RITA为例。常规备皮、消毒、铺巾、局部麻醉；在超声探头的监护下观察病变的位置,确定进针点；通过附于探头上的穿刺引导装置，电极针进入癌肿最深部；针尖位置确定后，针尖上的钩突部分展开，给患者静注镇静剂；消融开始时，输出功率调至25 W，约30 s后，自动到达50 W；当钩突附近肝组织温度达到95 时，钩突缓慢全部展开；维持温度在95 110 之间，持续约6 min；收回钩突，针尖后退约 1.0 cm，钩突再次展开，重复以上的步骤。RF消融时应尽量杀死癌灶内的全部癌组织和周围的部分正常肝组织，

8、一般周围约 0.51.0 cm厚的正常肝组织被消融。肿块直径小于 3.0 cm时，消融区域约为肿块的2倍。如肿块过大，可进行多次重叠的消融以尽可能杀死全部的癌细胞，具体消融次数应由影像学检查确定。RF消融时如要调整针尖的位置，不要将针尖游离出肝包膜之外，应尽量减少针尖穿透肝包膜的次数以减少出血的危险。针尖退出时，应烧灼针道，使出血的可能性降至最低。退出针尖时，针尖先退至距肝包膜 2.0 cm处，将钩突收拢，输出功率调至25W至电阻急剧上升时关闭电源。消融后，观察46 h，如无意外，可嘱患者回家。整个操作可在门诊完成。四、影像学评价1.超声检查：超声检查是最常用的引导RF消融的影像学方法。在消融

9、过程中，当温度高于90 以上时，加热的组织可产生大量的微气泡，在声像上表现为均匀一致的强回声，甚至可见后方声影的存在。一般认为声影的存在代表组织已经发生炭化，炭化的组织电阻急剧上升使电流传导受阻而影响到热效应的产生，可能使消融区域过小而导致癌组织残留，因此应调整针尖在癌肿内的位置再次进行消融。通过强回声区域的大小可大致判断热损伤的范围，但实际的消融面积超声检查很难确定。而如果肿瘤的任何一部分被遗漏，局部肿瘤的复发将不可避免。在这方面，MRI或CT检查可提供更多的信息，一些学者建议将MRI或CT检查作为引导RF消融的首选方法，但超声所特有的操作时间短、实时显示、价廉、便于移动等特点使其很难被MR

10、I或CT替代。最近，有报道认为声学造影剂的应用有助于超声判断消融完全与否及检测有无复发病灶，但其价值尚需进一步评估10，12。2.放射学检查：超声检查尽管仍被列为引导RF消融的最基本方法，但目前在评价消融是否完全及在检测肿瘤复发中的作用尚不如人意。多数学者都提倡用动态增强CT扫描或MRI检查，特别是前者。在CT影像上消融区域内如未见增强可初步认为消融完全。值得指出的是，消融时可在消融部位周围的肝实质内产生充血性的炎性反应，CT检查表现为消融区域周围环绕的一层高密度环，一般持续1个月后消失，这给判断消融完全与否带来一定的困难。如CT显示未增强区域超过原有肿瘤面积仍可视为消融完全。如1个月后仍见周

11、围充血带则应考虑肿瘤复发。少血管的肿瘤复发如直肠肿瘤肝转移则表现为低密度灶的扩大或在其周围发现卫星结节。一般常规在消融后2 h作CT检查以判断消融完全与否及有无潜在的并发症。如CT扫描发现残存的癌组织，则应在1周内重复消融。1个月后应重复CT检查以评估消融的效果及查找有无新的癌灶，之后应每3个月做一次CT检查。如任何一次发现复发的肿瘤，则择期作消融治疗。值得注意的是，目前任何一种影像学方法都不能准确判断消融术后有无少量残存癌细胞，因此综合多方面的检查结果（选择性血管造影、经皮细针穿刺细胞学检查、AFP、CEA等）加上动态随访观察显得尤为重要6。五、临床疗效观察RF消融最关键的是术后生存率的问题

12、，因为肿瘤的坏死或肿瘤对治疗的反应不一定能延长生存时间。Rossi等5报道了7年来采用单电极或双电极法对50例原发性和继发性肝癌进行消融的结果，其中原发性肝癌1、2、3、5年的生存率分别为94%、86%、68%和40%，而转移性肝癌的效果较差，约50%在1年内出现肿瘤复发。随后又报道了采用尖端带有可扩展钩突电极针的临床经验，发现这种新方法可使操作次数明显减少，但与以前的方法比较，患者的预后并无不同6。Livraghi等7采用顶端带有冷却装置的电极针对24个肝内转移灶进行消融，在6个月内，52%的病灶全部凝固性坏死，无复发的迹象。Solbiati等13对12例肝内转移癌患者27个病灶的消融结果进

13、行929个月的观察，其中18个病灶在9个月内保持稳定或病灶缩小。之后又报道了采用顶端带有冷却装置的电极针对29例患者44个肝内转移灶的消融结果，6、12、18个月的生存率分别为100%、94%和89%14。Rhim等4对72个平均直径为 2.7 cm的肝内肿瘤进行RF消融，结果发现69%的病灶完全凝固性坏死，18%的病灶消融完全，13%的病灶在完全消融后又出现复发。六、并发症经过广泛的临床实践，学者们一致认为RF为一种安全的微创性治疗方法，已报道的并发症有肝内血肿、膈肌灼伤、短暂疼痛、腹腔少量积血、胸腔积液、发热和一过性的转氨酶水平增高。多数学者认为无针道转移的危险，因为电极针周围组织的高温使

14、癌细胞很难存活，但Rhim等4报道了1例胰腺癌肝脏转移的患者发生了针道转移，因此仍应引起足够的重视。总之，超声引导下RF消融是治疗原发性和继发性肝癌的一种有效的微创性治疗方法，损伤性小，适应范围广，操作时间短，费用低廉，可与外科手术或化疗栓塞等方法联合使用，但尚需经长期大量的临床观察以确定其疗效。作者单位:徐辉雄（430030武汉，同济医科大学附属同济医院超声科）张青萍（430030武汉，同济医科大学附属同济医院超声科）参考文献1，d'Arsonval A. Action physiologique des courants alternatifs. C R Soc Biol, 189

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