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文档简介

1、餐饮服务许可证变更申请书申 请 人：申请日期：湖北省食品药品监督管理局制餐饮服务许可证变更申请表一、基本情况许可证名称许可证编号填表人许可证有效期限单位地址联系电话二、记载内容变更项 目原许可证批准项目拟变更项目单位名称法定代表人（仅限企业）地址（实际经营场所未变）三、申请变更事项项 目原许可证批准项目拟变更项目负责人类别备注注：“拟变更项目”变动的要填写变动后的内容，不变的可写“不变”字样指定（委托）书兹指定（委托）理委托事项及权限： 同意 同意 同意 同意1、2、3、4、 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办 （名称）的餐饮许可变更申请相关手续。核对申请材料中的复印件并签署核对意见

2、; 修改自备材料中的填写错误； 修改有关表格的填写错误；不同意不同意不同意不同意领取餐饮服务许可证和有关文书;5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年月 日至 年 月指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章:年 月曰注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本 人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打V;第5项按授权内容自行填写。郑重声明以上所提交的文件、证件及有关材料真实、 可靠，复印件与原件一致， 我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一 切后果承担法律责任。申请人（盖章）：餐饮服务许可申请材料签收单（变更）序号资料目录页码核对1餐饮服务许可变更申请书2餐饮服务许可证原件3营业执照复印件4法定代表人（负责人或者业主）的居民身份证明复印件5名称变更需提供工商部门核准的证明资料（预先核名通知书）6法定代表人（负责人或者业主）变更需提供拟任者的任职证明 或有关资格证明（如董事会任命文件等），并提交居民身份证明复印件7地址门牌号变更需提供有关部门出具的地名或门牌号变更证明

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