给TPN处方审核药师的一些参考

1、给处方审核药师的一些参考一、和简介全 胃 肠 外 营 养 （ , ） 是 指 通 过 胃 肠 外 途 径 提 供 机 体 代 谢 过 程 所 需 全 部 营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉 营养。可为那些营养不良或短期不能经口进食的病人提供肠外营养支持。目 前 常 用 的 给 药 方 法 是 全 合 一 （ , ） 输 入 法 即 将 肠 外 营 养 所 需 的 葡 萄 糖 、氨 基 酸 、 脂 肪 、 电 解 质 、微 量 元 素 、维 生 素 等 各 种 成 份 按 一 定 的 比 例 、 一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。这几乎包括了人体所需的营养物 质，

2、通过科学的方法混合配制（选择科学、稳定的处方，严格按照无菌操 作 规 程 配 制 ）， 安 全 地 用 于 人 体 。二、的成份及特点（ 一 ） 葡 萄 糖 是 供 能 的 基 本 物 质 ， 每 克 能 提 供 4 能 量 。 葡 萄 糖 输 入 人 体 后 有 明 显 的 节 氮 效 果 。 机 体 对 葡 萄 糖 的 利 用 率 为 0.5g ， 每 天 最 大 的 利 用 率为750g ,但实际用量每天以300400g为宜，因为超量可引起高血糖和 糖 尿 ， 甚 至 转 化 为 脂 肪 沉 积 在 内 脏 。（ 二 ）脂 肪 乳 其 主 要 营 养 价 值 是 供 能 和 提 供 必

3、需 脂 肪 酸 。一 般 用 量 为 每 天12。输脂肪乳剂有以下几个优点：供能量大，产热量高达9 ;溶 液 等 渗， 对 血 管 内 无 损 伤 ， 可 供 周 围 静 脉 输 注 ； 促 进 脂 溶性 维生 素的 吸收 ， 同时 提 供 必 需 脂 肪 酸 ; 在 创 伤 应 激 状 况 下 也 可 全 部 被机 体利 用; 代 谢 后不 增 加 呼 吸 商 ， 因 此 不 增 加 肺 的 功 能 负 担 ; 与 葡 萄糖 合用 有更 明显的节氮效果。脂 肪 乳 剂 有 10% 、 20% 、 30% 三 种 不 同 浓 度 ， 20% 乳 剂所 含磷 脂量 与等 容 量10% 乳 剂 相

4、 同 ， 而 含 热 量 加 倍 ， 因 此 ， 在 提 供 相 同 热量 时， 用20%乳 剂 可 使 磷 脂 摄 入 量 减 少 ，避 免 高 磷 脂 摄 入 后 可 能 发 生 的 体 内 脂 代 谢 异 常 。 对 入 水 量 受 限 制 者（ 如 心 、肾 功 能 不 佳 入 水 肿 病 人 等 ），用 20% 乳 剂 更 为 合 适 。严禁 将 高 浓 度 电 解 质 液 和 其 他 许 多 药 物（ 如 肝 素 等 ） 直接 注入 脂 肪乳中 ，否则 可 影 响 脂 肪 微 粒 的 稳 定 性 。 单 独 输注 脂 肪 乳 剂 的 速度 不宜 太 快，10% 500 或 20%

5、250 乳 剂 均 需 输 注 6 小 时 ， 每 天 用 量 <2 。（三） 氨 基 酸 氨 基 酸 是 合 成 体 内 蛋 白 质和 维 持 生 命 活 动的 基本 物 质。目 前市场 上 既 有 治 疗 型 的 不 平 衡 氨 基 酸 ， 又有 营 养 型 的 平 衡氨 基酸 供 应。临床选用氨基酸时应根据病人的营养状况和具体病情来选择合理的氨基 酸 。 不 同 疾 病 有 其 不 同 的 血 液 氨 基 酸 谱 变 化 。 市 售 的 肝 病 氨 基 酸 、 肾 病 氨 基酸、创伤氨基酸和肿瘤氨基酸等都是根据这一原则配制的。谷 氨 酰 胺 制 剂 是 对 氨 基 酸 溶 液 的

6、补 充 ， 它 被 用 于 那 些 需 要 补 充 谷 氨 酰 胺 的 病 人 。 临 床 应 用 具 有 显 著 的 改 善 氮 平 衡 和 维 持 肠 道 功 能 。 它 是 一 种 高 浓 度 溶 液 ， 不 可 直 接 输 入 体 内 ， 使 用 时 把 它 加 入 到 其 它 氨 基 酸 溶 液 或 含 氨 基酸的输液中输注，稀释比例应至少1 : 5。（ 四 ） 维 生 素 维 生 素 是 维 持 机 体 正 常 生 理 功 能 所 不 可 缺 少 的 营 养 素 ， 能 调 节 物 质 的 新 陈 代 谢 。维 生 素 分 为 脂 溶 性 （A 、D、E、K） 和 水 溶 性 （C

7、、B1、 B2、 B6、 B12、 烟 酰 胺 、 泛 酸 、 叶 酸 等 ）两 大 类 型 。 用 于 的 维 生 素 制 剂 均 为 复 方 制 剂 ， 每 支 所 含 的 各 种 维 生 素 恰 为 成 人 每 天 的 需 要 量 。 最 常 用 的 复 方 脂 肪 性 维 生 素 制 剂 是 维 他 利 匹 特 ， 水 溶 性 维 生 素 制 剂 是 水 乐 维 他 。（ 五 ） 微 量 元 素 一 般 微 量 元 素 在 各 种 输 液 中 仅 以 痕 迹 量 存 在 而 带 入 体 内 ， 对 接 受 全 肠 外 营 养 4 周 以 上 的 病 人 必 须 供 给 微 量 元 素

8、。 最 常 用 的 复 方 微量元素制剂是安达美，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每 天成人正常需要量。（ 六 ） 电 解 质 电 解 质 主 要 用 于 维 持 水 盐 代 谢 平 衡 和 酸 碱 平 衡 ， 保 持 机 体 内 环 境 恒 定 。 用 于 肠 外 营 养 的 电 解 质 溶 液 有 生 理 盐 水 、 林 格 液 、 10% 氯 化 钠 、10% 氯 化 钾 、10% 葡 酸 钙 、25% 硫 酸 镁 等 ，必 要 时 可 用 碳 酸 氢 钠 、 乳 酸钠、谷氨酸钠、谷氨酸钾等。另外，磷与能量代谢与蛋白质合成密切相 关，也是多种酶的主要组成部分。常用有机磷酸盐制剂格

9、利福斯每支 10 ， 供 磷 10 。 通 常 每 供 能 1000 需 补 磷 10 。电 解 质 的 每 天 补 给 量 应 根 据 血 、尿 （ 必 要 时 测 丢 失 液 ）定 期 检 查 的 结 果，随时调整电解质的供给量。电解质的每天静脉基本用量为钠1.014、 钾 0.7 0.9、镁 0.04、钙 0.11、磷 0.15、氯 1.3 1.9。（ 七 ） 水 水 占 人 体 总 体 重 的 60% ， 维 持 着 机 体 内 环 境 的 稳 定 和 正 常 代 谢 。 正 常 成 年 人 每 天 需 水 约 30 体 重 。（ 八 ）肝 素 肝 素 作 为 抗 凝 剂 ，少 量 添

10、 加 在 混 合 液 中 对 稳 定 性 无 影 响 ，一 般 使 用 低 分 子 肝 素 钠 ， 每 袋 中 加 1000-3000。（ 九 ） 胰 岛 素 葡 萄 糖 的 充 分 利 用 必 须 依 赖 于 胰 岛 素 ，正 常 机 体 对 糖 代 谢 能 自 动调 节，输 入糖 时 不必 补充 外 源 性 胰岛 素。但 创伤 应激时 机体 分泌 胰岛 素 受到 抑制， 周围 组 织对 胰岛 素 产 生 抵抗 与胰高 血糖 素分泌 增加 ，使 糖代 谢 发生 严重障 碍， 因 此对 创伤 应 激 和 糖尿 病患者 行支 持时需 加用 外源 性胰 岛 素（ 以人胰 岛素 为 佳）， 一 般

11、用 量 为 8 10g糖 加1 胰 岛 素 。三 、 全合 一中影 响脂 乳 稳定 性的 因 素1 氨 基 酸同 时具 有 氨基 和 羧 基 ，它 既 能 与 H 结 合 ， 又 能 和 结 合， 所 以 它对 溶 液的 值具 有 缓冲 能 力 ， 对乳 剂 的 稳 定 性 起 到 一 定 的 保护 作用 。 但 是氨 基 酸的 种类 有 很多 种 ， 不 同的 氨 基 酸 具 有 不 同 的 组 分 ，同 样具 有 不 同的缓冲能力。2 葡 萄 糖 溶 液 的 值 一 般 为 3.0 5.5 ， 会 降 低 混 合 液 的 值 ， 浓 度 越 高 影 响 越 大 ,高 浓 度 葡 萄 糖 溶

12、 液 是 不 稳 定 的 ,容 易 分 解 产 生 降 解 产 物 。3 中 存 在的 电解 质，特别多 价阳离 子 ， 在 乳剂 中 一 是中和 负电 荷，从而 导致 乳 粒间 静电 排斥力的消 失，乳 粒 聚 集 。二 是 在 两个乳 粒之 间形成电 桥作 用 ，直 接导 致乳粒的融 合，三 金 属 离 子如 钙 、 镁、铁 等常 与磷酸结 合成 不 溶性 盐， 产生沉淀， 主要是 磷 酸 钙 ，和 温 度 影响沉 淀， 在< 6、温 度低 于 24时 ，磷 酸 钙 溶 于 水， 氯 化 钙 比 葡 萄 糖 酸 钙 更 易 引 起 沉 淀 。4 脂 肪 乳 剂 本身 易 失 去 稳

13、定，小 油 滴 在 乳 化 剂 如 磷 脂 的 帮 助 下 分 散在 水中。在 制 备 混 合 液 时 ，必 须 小 心行 事 ，以 避 免 小 油 滴 融 合 成 大 油 滴 ，最终 破乳。5 外 部 条 件 如光 线 、 氧 气 、温 度 均 能 影 响 混 合 液 的 稳 定 性 ， 还 有 三 升 袋 的材 料 中 是 否 会吸 附 某 些 成 分， 这 也 会 影 响 到 混 合 液 的 稳 定 性 。四 、 审 方 药 师 在 审 处 方 时 的 关 注 点 。（一）重复性审查一 般 一 袋 中 包 含 了 患 者 一 天 所 需 的 营 养 成 分 ，患 者 一 天 只 需 一

14、袋 就 足 够 了 。 如果医生处方中出现了多份处方则应通知医生更改。（ 二 ）组 方成分 的完 整 性审 查一 般 每份 中都包 含有 糖 ，脂 肪 乳 ， 氨 基 酸 ，肝 素 ，胰 岛 素 等 成 分 （ 除 低血糖 患 者中 可能不 加胰 岛 素，高 血 脂 患 者 中 可能 不 加脂 肪 乳 ），如 果 缺 失 ，则 应与医生联系确认是病人真的不需要还是处方错误。（三）处方的合理性审查1 中葡萄糖浓度高于10 %时应确认病人是否行中心静脉，若是行外周静脉 则应更改处方使中葡萄糖浓度低于10%。2 糖脂比是否合理，一般糖脂热卡比为1-2 : 1，若出现倒置则通知医生更 改。（120 %

15、的脂肪乳的热卡相当于150 %葡萄糖的热卡）3 氨基酸种类很多，如500瓶的复方氨基酸20 （即肝氨），200瓶的复方氨 基酸18（即肾氨）以及250瓶的乐凡命（8.5 %和11.4 % ）,不同的氨基酸适用 于不同病人。如肾氨它主要用于急慢性肾功能不全患者出现低蛋白血症、 低营养状态和手术前后的氨基酸补充。而肝氨则是用于预防和治疗肝性脑 病；肝病或肝性脑病急性期的静脉营养。由于氨基酸在中起到了保护脂肪 乳稳定的作用，所以氨基酸的量不能太低（特别是仅使用肾氨的混合液）。4 丙氨酰谷氨酰（力太和多蒙特）浓度是否合理。丙氨酰谷氨酰是一种高 浓度溶液，不可直接输入体内，使用时把它加入到其它氨基酸溶液或含氨 基酸的输液中输注，稀释比例应至少1 : 5。5 维生素是否重复使用，例如同时使用了施尼维他和水乐维他或施尼维他 和维他利匹特。一般情况下每袋中只需加入一支施尼维他，一支安达美就 够了。6 阳离子浓度是否过高。 为保证营养液的稳定性，必须控制阳离子浓度才能使脂肪乳稳定，不致产生沉淀。一般一价阳离子< 150（、）（其中浓度低于0.3 % ）,二价阳离子2+ <1.7 , 2+