慢径消融对快径正传有效不应期及房室传导时间的影响

1、慢径消融对快径正传有效不应期及房室传导时间的影响        【摘要】     目的 研究房室结双径路折返性室上性心动过速慢径消融对快径正传有效不应期及房室传导时间的影响。方法 83例房室结内折返性心动过速（AVNRT）者根据消融前HRA S1S2扫描刺激时房室跳跃值的不同分为A组50ms；B组5080ms；C组81ms。行慢径消融，消融后均无慢径残留，测量消融前后快径有效不应期、房室传导时间的变化。结果 消融后快径有效不应期及房室传导时间均较消融前缩短，差异有统

2、计学意义（P0.05）。消融前HRA程序刺激时房室跳跃值越大，消融后快径有效不应期缩短越明显，差异有统计学意义（P0.05）；房室传导时间亦有类似结果。结论 慢径消融后快径有效不应期及房室传导时间均缩短，提示慢径消融可改善快径前向传导功能。     【关键词】  房室结折返性室上性心动过速导管射频消融心脏电生理      对房室结双径路介导的阵发性室上性心动过速，其发作类型大多为慢-快型。房室结慢径存在及慢径消融对快径正传有无影响目前仍不清楚。本文通过观察射频消融前后房室结快径有效不应

3、期及房室前传时间的变化，了解慢径消融对快径前向传导速度的影响。  1 资料与方法  1.1 对象 2006年1月2008年2月导管射频消融治疗房室结双径路所致阵发性室上性心动过速资料完整者83例，年龄1373（平均43.45±16.21）岁，女性51例（占61.45%）。根据消融前HRA S1S2程序刺激时房室跳跃值不同，分为三组，A组跳跃值小于50ms（13例）；B组跳跃值5080ms（38例）；C组跳跃值大于81ms（32例）。术中除用局部麻醉剂外，未用任何影响自主神经的药物。患者处理及程序刺激标准一致，具有一定的可比性。 

4、60;1.2 方法  1.2.1 消融策略 使用GE公司的Clab plus 96心脏多导电生理工作站、四川锦江公司HL-75F心脏射频仪、苏州东方公司DF-6A心脏电生理刺激仪、Philips公司的Philips Allura 1250mA血管X线造影机。常规放置冠状窦10极电极、高位右房电极、右室心尖电极，7F消融导管。右前斜30度，消融导管标测到His电位后，调整右室电极使其最高点（三尖瓣环处）与消融导管重叠。下弯消融导管致H波消失，大约位于His与冠状窦口连线的中或下1/3处，标测到小A大V，A波较宽而碎裂。从20W开始消融，20秒内无交接性心律出现提示靶点不好，重

5、新调整消融导管寻找靶点。放电中出现连续房室非11比例需立即停止放电。放电结束后程序刺激检测有无跳跃、心房回波、室上性心动过速发作。  1.2.2 快径正传有效不应期及房室传导时间的测定 快径正传有效不应期：HRA S1S2 500/400 -20ms程序刺激，消融前S1S2扫描至A2V2发生跳跃时的前一次S1S2间期定义为消融前快径正传有效不应期；消融后S1S2扫描至A2V2无跳跃且A2后无V2下传时的前一次S1S2间期定义为消融后快径正传有效不应期。房室传导时间：HRA S1S1 500ms刺激，以AV间期代表为房室传导时间，测量冠状窦910电极处的AV间期。每例患者取3

6、个AV间期的平均值计为该患者的房室传导时间。  1.2.3 手术终点 本研究纳入者均为消融后HRA程序刺激再无跳跃发生，即无慢径残存者。  1.3 统计学处理 数据用SPSS统计软件处理。计量资料用X±S表示，消融前后的比较使用自身配对t检验，多组间比较使用单因素方差分析，P0.05为差异有统计学意义。  2 结果  2.1 相同间期HRA S1S2程序刺激下，三组患者慢径消融后快径有效不应期均较消融前缩短，差异有统计学意义（P0.05）。快径有效不应期消融前后差值三组间比较，差异有统计学意义（P0.05

7、）。以C组差值最大、B组次之，提示消融前跳跃值越大，慢径消融后快径有效不应期缩短越明显。见表1。 表1 消融前后快径有效不应期变化 注：消融前后比较，P0.05；组间比较，P0.05。  2.2 相同间期HRA S1S1刺激下三组患者慢径消融后房室传导时间均较消融前缩短，差异有统计学意义（P0.05）。房室传导时间消融前后差值B组及C组同A组比较，差异有统计学意义（P0.05），但B、C组间比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表2。 表2 消融前后房室传导时间变化 注：消融前后比较，P0.05；与A组比较，P0.05。  3 讨论 

8、0;Josephson 等1认为房室结位于Koch三角区内，其结构复杂。多相的细胞类型和排列紊乱的纤维组织，使房室结成为非均一的各向异性结构，其双径路的快径大多位于Koch三角的前上部，慢径大多位于后下部。慢径与快径分布离散和重叠，推测快慢径可互相影响对方的传导功能，或者对慢径区域的消融能对快径传导功能发生影响。有研究发现房室结快慢径两组纤维在电生理特性上相互关联，消融慢径可对快径产生不同的影响。为此我们观察房室结折返性心动过速者导管消融慢径前后，房室结前向传导特性的变化，以了解两条径路的相互关系及慢径消融对快径传导功能的影响。  研究发现，随房室结慢径消融成功，快径前传有

9、效不应期、房室前传时间均缩短。分析原因为：慢径消融成功，交感神经兴奋性增强2，有研究认为慢径消融后心率增快与快径有效不应期缩短呈一定相关性；射频消融慢径可能选择性破坏了房室结的迷走神经，解除了其对房室结传导功能的部分抑制作用。近期已有研究认为人体副交感节后神经结主要分布于心脏表面的脂肪垫，心内膜面主要位于房室交接处，其次为上、下腔静脉与心房的交接处，研究已证实对该部位的消融，可解除功能性房室传导阻滞或治愈心脏迷走性晕厥3；慢径存在使快径前传功能受到一定程度的抑制，可能因为慢径路的电张力作用，对快径路的传导产生抑制。消融慢径后，解除了这种电张力抑制，快径恢复正常的传导功能或前传功能改善4。研究还

10、显示，消融前程序刺激时跳跃值不同，消融前后快径有效不应期及传导时间的变化亦不同：跳跃值越大，快径有效不应期及房室传导时间缩短越明显，差异有统计学意义。跳跃值的差异可反映快、慢径传导速度或传导路程的差异，抑或提示局部迷走神经丛的分布，有较大差异。传导特性差异较大可能提示二者解剖及组织学特点相差较大，或局部有较多的迷走神经分布。慢径区域消融后对快径影响程度也较大，可使局部组织的传导特性趋于一致。  房室结双径路功能慢径区域的消融，能在一定程度上改善快径的传导功能，提示快、慢径在传导特性上有一定联系。消融前后心脏局部迷走神经丛的变化，亦可能影响快径的传导功能。 

11、0;  【参考文献】  1 Josephson ME，Miller JM.Atrioventricular nodal reentry：Evidence supporting an intranodal location. PACE，1993，16（3 Part II）：5992 Kay GN，Ep stein AE，Dailey SM，et al.Selective radiofrequency ablation of the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal reentrant t

12、achycardia：evidence for involvement of perinodal myocardium with in the reentrant circuit. Circulation，1992，85：167516883 Pachon M JC，Pachon M EI，Pachon M JC，et al."Cardioneuroablation"-new treatment for neurocardiogenic syncope，functional AV block and sinus dysfunction using catheter RF-ablation. Europace 2005；7：1134 Strickberger SA，Daoud E，niebauer M，et al.Effects of partial and