急诊即时检测N-端脑钠素前体对急性冠状动脉综合征危险分层的意义

1、急诊即时检测N-端脑钠素前体对急性冠状动脉综合征危险分层的意义                         作者：王子超 于革文 郝 毅 张文祥 李延红【摘要】  目的：探讨急诊室即时检测N-端脑钠素前体(N-terminal-proBNP,NT-proBNP)对急性冠状动脉综合征危险分层的意义。方法：选择61例急性冠状动脉综合征患者作为观察组

2、，将观察组进一步分为急性心肌梗死组与不稳定性心绞痛组;以32例稳定性心绞痛患者为对照组。所有入选患者于入院后行冠状动脉造影术及支架置入术，对所有入选患者于术前、术后即刻及术后7 d进行床边NT-proBNP即时检测，于术后1个月对所有入选患者进行主要心血管事件和NYHA心功能分级随访，并以基线NT-proBNP 300 pg/mL为界点进行重新分组，进一步比较NT-proBNP对MACE事件及NYHA心功能分级的影响。结果：AMI组、UA组、SA组间术前、术后即刻、术后7 d 时的NT-proBNP水平差异均有统计学意义(P<0.01);3组术后即刻NT-proBNP水平均高于术前，但仅

3、在AMI组术后与术前比较差异有统计学(P<0.05);术后7 d NT-proBNP水平较术前及术后即刻均降低，AMI组、UA组有统计学意义(P<0.05);基线NT-proBNP300 pg/mL的患者术后1个月发生MACE事件率、NYHA心功能分级均高于NT-proBNP<300 pg/mL的患者(P<0.05)。结论：急诊室即时检测NT-proBNP是对急性冠状动脉综合征进行危险分层的有效手段，并对其近期预后具有一定的预测价值。 【关键词】  N-端脑钠素前体;即时检测;急性冠状动脉综合征;危险分层Abstract Objective: TO inves

4、tigate the significance of POCT(point, care ,testing) N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) levels to hierarchical risk in patients with acute coronary syndromes in emergency department. Methods: 61 cases of acute coronary syndrome(ACS) were divided into the acute myocardial infarction

5、(AMI) group and the unstable angina(UA) group, and 32 cases of stable angina (SA) serve as the control group. Coronary angiography(C/A) and percutaneous coronary intervention(PCI) were performed in all cases. Bedside testing of NT-proBNP was offered to all cases before C/A, immediately and 7 days af

6、ter PCI. Main adverse cardiovascular events(MACE) and cardiac function were followed up within 1 month in all cases, furthermore, the MACE events and the NYHA functional class were compared by preoperative NT-proBNP 300 pg/mL cut-off for the community. Results: POCT NT-proBNP levels were 898.7±

7、329.3pg/ml, 362.1±129.3 pg/mL, 93.5±49.2 pg/mL before C/A in AMI and UA and SA group respectively (P<0.01). POCT NT-proBNP levels were 1 042.9±428.6 pg/mL, 383.6±144.2 pg/mL, 96.8±48.6 pg/mL immediately after PCI in the AMI and UA and SA group, respectively (P<0.01). P

8、OCT NT-proBNP levels were 562.1±219.6 pg/mL, 285.7±94.6 pg/mL, 90.1±45.3 pg/mL 7days after PCI in the AMI and UA and SA group, respectively (P<0.01). POCT NT-proBNP levels immediately after PCI were higher than those before PCI in all groups, but there were preoperative statistical

9、 differences only in the AMI group (P<0.05). POCT NT-proBNP levels 7 days after PCI were lower than those immediately after PCI in all groups, but there were preoperative statistical differences only in the AMI and UA group (P<0.05). MACE rate was 9.6 % (5/52) in patients with baseline NT-proB

10、NP 300 pg/mL, higher than that(2/41) in patients with basicline NT-proBNP <300 pg/mL (P<0.05).NYHA functional class was 1.97±0.52 in patients with baseline NT-proBNP 300 pg/ml, worse than that (1.48±0.48) in patients with basicline NT-proBNP <300 pg/mL (P<0.05). Conclusions: PO

11、CT NT-proBNP levels are beneficial to hierarchical risk in patients with acute coronary syndromes in emergency department, furthermore, with some predictive value to prognosis.Key words N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP); POCT; Acute coronary syndrome; Hierarchical risk急性冠状动脉综合征(ACS

12、)包括不稳定性心绞痛、急性ST段抬高性心肌梗死和急性非ST段抬高性心肌梗死。此类患者就诊时需及时以稳定病情，同时需要进行危险分层，为制定理想的治疗方案提供重要的信息。脑钠素(BNP)和N-端脑钠素前体(NT-proBNP)是心脏“泵失灵”的标志物，公认为冠心病的(尤其是心衰)诊断、严重程度评估以及预后的标志物。国内外对BNP认识比较全面，但对于NT-proBNP研究较少，尤其是急诊床边快速检测(POCT)NT-proBNP与ACS危险分层的关系研究则更少。本研究就POCT NT-proBNP与ACS危险分层的关系做了初步探讨。1 对象与方法1.1 对象选择我院急救中心2009年1月至2010年

13、5月间61例急性冠状动脉综合征患者为观察组，其中男42例，女19例，年龄2976岁，平均年龄54.4岁;观察组又分为分为急性心肌梗死组(AMI组)31例与不稳定性心绞痛组(UA组)30例。以32例稳定性心绞痛患者为对照(SA组)，男性22例，女性10例，年龄2875岁，平均年龄52.3岁。31例急性心肌梗死患者进行了急诊冠状动脉造影及支架术，30例不稳定性心绞痛患者和32例稳定性心绞痛患者进行了择期冠状动脉造影及支架术。1.2 方法所有入选患者于入院后行冠状动脉造影术及支架置入术。对所有入选患者于术前、术后即刻及术后7 d应用Roche公司生产的Cardiac reader心肌标志物快速检测仪

14、进行床边NT-proBNP即时检测(试剂盒由Roche公司提供)。于术后1个月时对所有入选患者进行主要心血管事件(MACE，死亡、非致死性心肌再梗死、靶血管再次血运重建、急性或亚急性血栓、院内心功能分级增加1级以上)和NYHA心功能分级随访，并以基线NT-proBNP 300 pg/mL为界点进行重新分组，进一步比较NT-proBNP对MACE事件及NYHA心功能分级的影响。1         1.3 统计学处理全部数据用SPSS11.5软件进行分析。对计量资料采用x±s表示，对符合正态分布的两样本均数进

15、行独立样本t检验，对于多样本均数进行方差分析，如存在差异则进行LSD检验。对计数资料应用率表示，对符合正态分布且np5与n(1-p)5的资料进行2检验，否则应用Fisher精确概率法进行统计学分析。以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料3组患者的年龄、性别、心血管疾病相关危险因素等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，临床用药情况差异无统计学意义(P>0.05)。AMI组、UA组、SA组手术时间分别为38.7±9.3 min、36.4±10.5 min和37.8±8.9 min，3组间比较差异无统计学意义(P>0.0

16、5)。2.2 NT-proBNP检测结果AMI组、UA组、SA组的NT-proBNP水平在术前、术后即刻、术后7 d差异均有统计学意义(P<0.01);进一步进行组内比较发现，AMI组支架术后即刻NT-proBNP水平高于术前(P<0.05)，AMI组及UA组术后7 d NT-proBNP水平较术前及术后即刻均降低(P<0.05)。见表1。表1 3组患者NT-proBNP检测结果3 讨论近几年来，心肌标志物检测的临床应用已被越来越多的人认可，临床上对心肌损伤标志物肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及肌钙蛋白已被广泛应用且较规范。BNP和NT-proBNP最初仅作为心力衰竭(HF)诊断

17、检测指标的范畴1-2，然而在医学中，它们在预后判断和可能的方面有着广泛的应用潜力，这就推动了BNP和NT-proBNP检测在临床上的应用，在不同的医疗单位检测的标志物不同也导致了一些临床工作者将两者的检测结果及临床意义等同起来，但BNP和NT-proBNP有明显的区别：NT-proBNP的半衰期期为120 min，意味着其在血液中的一个代谢周期需要2 h，而BNP的半衰期为22 min;BNP被主动从血中清除同时也有被动清除机制，包括经肾清除，而NT-proBNP主要经血流量大的器官被动清除，如肾脏。国内外对BNP认识比较全面，但对于NT-proBNP研究较少3-4，尤其是急诊床边即时检测(P

18、OCT)NT-proBNP与ACS危险分层的关系研究则更少。在本研究中发现无论是在术前、术后即刻、还是在术后7 d，床边即时检测(POCT)NT-proBNP水平由低到高排列顺序为SA组、UA组、AMI组，这提示NT-proBNP与ACS危险程度有一定的相关性，NT-proBNP水平越高ACS危险程度越重。在将术后即刻NT-proBNP水平与术前进行对比时，仅发现AMI组的NT-proBNP水平明显升高，这就提示PCI手术本身可能不会导致NT-proBNP水平明显改变，AMI组的术后即刻NT-proBNP水平明显升高的原因可能与急性期所致的心肌水肿和舒张功能障碍有关。再将术后7 d NT-pr

19、oBNP水平与术后即刻进行对比时，发现UA组和AMI组的NT-proBNP水平在术后7 d时明显下降，且低于术前水平，这意味着通过改善心肌的灌注水平和规范的保护心功能药物治疗可使心脏“泵失灵”的标志物NT-proBNP水平下降。在本研究中，为了进一步探索NT-proBNP水平对冠心病患者预后的影响，依据2008年国际NT-proBNP共识专家组在不分年龄状态对NT-proBNP所推荐的界值300 pg/mL5进行分组，结果发现NT-proBNP300 pg/mL患者术后1个月发生MACE事件率高于NT-proBNP<300 pg/mL的患者，基线NT-proBNP300 pg/mL患者术

20、后1个月NYHA心功能分级高于NT-proBNP<300 pg/mL的患者，这提示NT-proBNP水平是冠心病患者近期预后的强有力的预测因子。目前对NT-proBNP检测有化验验室全自动检测和床边即时检测(POCT)，与13 h可以得出结果的化验室检查相比，15 min得出NT-proBNP结果的床边检测更有助于急诊室应用。POCT名词的组成包括point(地点、时间)、care(保健)和 testing(检验)，国外的定义为“在患者的医疗现场，不在中心实验室进行的检验，其结果可改进患者的保健措施”。NT-proBNP检测能为处理急诊患者出现的复杂临床情况提供丰富而有价值的信息6-7，

21、NT-proBNP即时床边诊断仪器已上市，且这些仪器与自动化NT-proBNP检测法的结果值能达到一致，因此我们提倡对更多的ACS患者于急诊室进行NT-proBNP即时检测，对患者的危险程度及预后做出正确的评估，进而指导临床治疗。【】  1 Niedner MF,Foley JL,Riffenburgh RH,et al.B-type natriuretic peptide:perioperative patterns in congenital heart diseaseJ.Congenit Heart Dis,2010,5(3):243-55.2 袁方,方唯一,张敏,等.血浆脑利钠肽水平在慢性心力衰竭患者中的临床诊断价值研究J.中华心血管病杂志,2007,35(12):1149-1150.3 Di SS,Magrini L,Pittoni V,et al.In-hospital percentage BNP reduction is highly predictive for adverse events in patients admitted for acute heart failure:th