房间隔单线消融与迷宫式多线消融防治实验性心房颤动的对比研究

1、房间隔单线消融与迷宫式多线消融防治实验性心房颤动的对比研究【摘要】目的比较房间隔单线消融与心房迷宫式多线消融防治心房颤动（AF）的效果。方法 选用闭胸（组）13只和开胸(组)6只犬，在静脉滴注乙酰甲胆碱下用心房快速起搏诱发持续性AF（15 min）。组犬经皮穿刺静脉，在X线透视下用7F温控四极同步消融导管介导射频能量消融卵圆窝前方的宽厚房间隔。组在开胸直视下由心外膜逐步消融左、右肺静脉口、左心耳根部、腔静脉间心肌束、右心耳根部、上腔静脉至三尖瓣环间前侧心肌及Bachmann（BB）束。观察消融前后AF的诱发率及电生理参数。结果两组犬消融前均可诱发持续性AF。组消融前2只犬死亡；消融后8只犬不再

2、诱发AF；1只犬诱发持续性房扑，经消融三尖瓣环和下腔静脉间心肌后房扑消失；有2只犬仍能诱发出AF。组消融前1只犬死亡，5只犬消融左、右肺静脉口后仍可诱发AF，完成右心房消融后2只犬不再诱发AF，3只犬均可再诱发AF，再消融BB束后有2只犬不能诱发AF。两组AF消融成功率差异无显著性（P0.05）。消融后组的卵圆窝和组左、右房测量部位的心房有效不应期较消融前延长（P15 min) was induced by burst pacing during intravenous infusion of methacholine. Electrophysiological parameters were

3、 recorded before and after ablation.ResultsIn group , two dogs died during methacholine infusion prior to ablation. Sustained AF became noninducible after septal ablation in 8 dogs during infusion of methacholine (3.0 g.kg-1.min-1). After septal radiofrequency catheter ablation (RFCA), one dog had s

4、ustained atrial flutter (15 minutes) induced by burst atrial pacing. No atrial flutter occured after a lesion between the tricuspid annulus and inferior vena cava was created. Sustained AF was still inducible by infusion of methacholine of a high dose in 2. In group , one dog died of ventricular fib

5、rillation during the open-chest procedure. Left-sided ablation along pulmonary vein orifices did not inhibit the induction of sustained AF in 5, while RFCA lesions located at right atria succeeded in two dogs. Furthermore, only one dog could be induced sustained AF after applying RFCA lesion at the

6、region of Bachmann branch. No difference in success rate was found between maze and septal ablation. The atrial effective refractory period was prolonged (P0.05) at all tested sites in group and only at FO in group . ConclusionsThe septal ablation has similar effect as atrial maze ablation to elimin

7、ate AF mediated by vagal activity. It may also be useful for ablation of human AF with identical critical site at atrial septum.【Key words】Atrial fibrillation；Catheter ablation心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一，它增加致残和病死率1,2。治疗AF的理想目标是永久消除AF，恢复和维持窦性心律，防止并发症。用手术切割完成的心房迷宫术防治AF的有效率达84%98%3,4，但操作复杂，开胸和体外循环术后的并发症多。近年

8、来探讨用导管介导作线状消融治疗AF，许多研究提示AF的触发与维持的机制中可能有关键部位。针对这些关键部位作消融，可能简化治疗AF的方法。本研究比较房间隔单线消融与迷宫式多线消融防治实验性AF的疗效。材料与方法1. 实验动物分组：健康杂种犬19只，雌、雄不限，分成两组。组动物在闭胸下经心内膜行间隔消融，组动物在开胸下经心外膜逐步行左、右房消融。2. 实验方法及过程：(1)心内膜消融方法及过程: 组13只犬，体重1824 kg, 用2.5%硫贲妥钠（25 mg/kg）作静脉麻醉，气管插管，监测体表心电。经股静脉和颈外静脉依次置入His束、高位右房（HRA）、卵圆窝（FO）及冠状窦（CS）四极电极导

9、管。心内膜的间隔消融径线见1。采用可温控的多极放电7F四极消融电极导管(协和大宇公司)，参考CS和His束电极导管，放置消融导管于FO前方的肥厚间隔处。导管四极同时放电，每次放电120s，温控设置6070。消融前后用同样方法诱发AF，测量电生理参数。(2)心外膜消融方法及过程: 组6只犬，体重1823 kg，2.5%硫贲妥钠（25 mg/kg）静脉麻醉，气管插管，900B呼吸机正压通气，监测体表心电。沿第4肋间左侧开胸，切开心包并将其悬吊于胸壁。在近左上、左下肺静脉入口处1 cm分别作荷包缝合，各插入1个6F、4极电极导管，进房内3 cm，电极分别标为左上肺静脉近端(LSPVp)、左上肺静脉远

10、端（LSPVd）和左下肺静脉近端（LIPVp）、左下肺静脉远端（LIPVd）。自制有4对银头电极（直径1mm，电极间距5mm，电极对间距10 mm）的心外膜硅胶板，分别缝置在左右心房壁（左心耳前外侧至左房后壁，电极标为LA4-LA1；右心耳前外侧至右房后壁，电极标为RA4-RA1），自制有2对电极（电极参数同前）的硅胶板，缝置在Backmann束，电极标为BB左侧（BBL）和BB右侧（BBR）。心外膜的射频迷宫式消融线路见2。将4 mm的7F大头消融电极放置于心房外膜，依次沿2所示径线顺序逐点消融，射频能量为1525 W，每次放电时间3060 s，同时沿消融电极持续滴注生理盐水，阻抗控制在80

11、120 。每次消融完1条径线，同样方法重复诱发AF。消融终点为不能诱发AF或完成所有径线。LAA：左心耳，RAA：右心耳，PV：肺静脉，SVC：上腔静脉，MV：二尖瓣，TV：三尖瓣，IVC：下腔静脉，AVN：房室结1房间隔单线消融示意（三维观）沿左上中下肺静脉口连线，沿右上中下肺静脉口连线，左心耳根部环线，上腔静脉和下腔静脉间后壁连线，上腔静脉前壁和三尖瓣环间连线，右心耳根部环线，Bachmann束区域连线2心外膜的射频迷宫式消融线路示意(三维观)3. AF诱发及电生理检查：应用输液泵静脉滴注乙酰甲胆碱，起始剂量1.5 g.kg-1.min-1，5 min后经HRA、CS或FO电极（组）和RA

12、4或RA3电极（组）快速刺激心房5s（刺激频率7686 ms），重复3次，记录AF诱发时间。如AF15 min后停用乙酰甲胆碱。两组的心内膜和心外膜电极和体表肢导联接八导电生理记录仪。消融前后采用S1S2刺激测量组的HRA、CS、His束和FO有效不应期（ERP）及组的RA4-RA1、LA4-LA1、BB、LSPV和LIPV的ERP。S1S2刺激时，S1S1刺激周长300 ms，刺激脉宽2 ms，刺激强度为舒张期阈值的2倍。4. 统计学处理：数据均以s表示，采用t检验和Fisher检验进行统计分析，以P0.05；消融时间，组(3014) min，组(22040) min，P0.001；放电次数

13、，组(42)次，组(496)次，P0.001；放电总能量，组(14024) W，组(36065) W，P0.001；消融后透壁性损伤数，组为0，组为100%，P0.05。组间隔消融前2只犬死于乙酰甲胆碱滴注，间隔消融后有8只犬不能诱发出持续性AF（乙酰甲胆碱浓度为3.0 g.kg-1.min-1），1只犬诱发出持续性房扑，经三尖瓣环和下腔静脉间消融后房扑消失，有2只犬仍能诱发出AF。组1只犬死于开胸术中；5只犬施行左房肺静脉口消融后均可再诱发出持续性AF，右房消融后有3只犬诱发出AF，2只不能诱发AF，完成所有径线后有1只犬诱发出持续性AF。3. 电生理结果：表1示组消融前FO的ERP最短，消

14、融后FO的ERP明显延长，其它部位的ERP无显著变化。并且消融后P波延长(6612) ms与(8317) ms，P0.05）和RR间期(30738) ms与(30838) ms, P0.05无明显变化。表2示组消融前肺静脉口比其它部位的ERP相对短（P0.05），消融后所有测量部位的ERP均相应延长（P0.05）。表1组(13只犬)消融前后ERP变化（ms,s）部位消融前消融后HRA85139816CSp8517927CSd90119213Hisp93169518Hisd100239814FO677#1139*注：消融前后同一部位比较，*P0.05；消融前不同部位的比较，# P0.05。CSp

15、：冠状窦近段，CSd：冠状窦远段，Hisp：His束近段，Hisd：His束远段 表2组(6只犬)消融前、后ERP变化（ms，s）部位消融前消融后RA4951311431*RA3941410716*RA2952110912*RA1901911221*LA480149915*LA3901610416*LA4901310217*LA1951111225*LSPVp811510010*LSPVd8213996*LIPVp791410715*LIPVd79119410*BBL89131158*BBR89171135*注：与消融前相比，*P0.05 4. 心脏标本大体检查：肉眼观察组有7只犬的间隔消融线

16、（卵圆窝前方，间隔宽厚处）呈连续性。由于此处的肌肉比游离壁厚，射频消融线形成为非透壁性损伤。偶见右房的后壁肌小梁有片状或点状损伤。仍能诱发出AF的2只犬，其消融径线偏离间隔。组5只犬的多条消融径线都呈连续的透壁性损伤。讨论本实验发现房间隔单线消融与心房迷宫式多线消融防治乙酰甲胆碱所致AF的效果相近,单纯消融肺静脉口未能防止诱发AF,线条消融后心房一些部位的不应期延长。心房颤动的机制尚未完全明了。多数研究支持折返激动和游走小波学说，少数AF可能是自律性异常所致5。近来一些研究表明，房间隔可能是触发与维持AF的关键部位6。卵圆窝前侧宽厚间隔心肌排列复杂，各向异性程度高，一方面自身可以维持微折返环路

17、，另一方面是连接左、右心房间的中央高速公路。游走子波传递中可能起重要作用。临床上我们曾观察到一些AF起源于房间隔的证据。国外最近的研究也表明，慢性AF的患者房间隔处电激动最不规则，持续时间最长，而左心房和左房游离壁多数为有序的规则电激动7。本实验证明，单线消融房间隔可有效抑制AF，与Tondo等8的观察一致。本实验直接与迷宫式消融比较，结果相似而且操作简单，不需开胸作广泛的消融。新近Haissagurre等9观察到临床上单纯消融肺静脉口可有效抑制AF。本实验观察此方法未能防止诱发AF。可能的解释是，Haissagurre等高度选择的患者，其AF触发和维持可能与乙酰甲胆碱诱发的AF不同，后者的激

18、动模式更为复杂，其触发机制可能不仅限于肺静脉开口。Tondo等最近证明射频消融房间隔的中部能抑制犬起搏诱发的AF。但由于正常犬诱发的AF持续时间短，且容易消除，结果未得到肯定。本实验选用静滴乙酰甲胆碱制造犬AF模式，所诱发的AF持续时间长，电激动复杂。实验中采用经皮穿刺消融卵圆窝前方宽厚间隔的方法，与Tondo的开胸采用下腔静脉和卵圆窝后侧房间隔消融的方法完全不同，尽管如此，却取得相似结果。本实验结果显示，间隔单线消融与多线迷宫式消融相似，提示简化射频消融术治疗AF是可能的。对于临床上可以确定起自或局限于房间隔的AF，可能只需消融房间隔而不必进行复杂的迷宫术。但动物与人的AF机制不完全相同，实

19、验观察到的结果是否能用于临床，尚需对临床AF作大量的研究。基金项目：卫生部科学研究基金(96-1-301)，北京市自然科学基金资助项目(7962011)作者单位：刘彤(100020 北京红十字朝阳医院心脏中心)胡大一(100020 北京红十字朝阳医院心脏中心)郭成军(100020 北京红十字朝阳医院心脏中心)杨新春(100020 北京红十字朝阳医院心脏中心)商丽华(100020 北京红十字朝阳医院心脏中心)张建军(100020 北京红十字朝阳医院心脏中心)张泳(100020 北京红十字朝阳医院心脏中心)许玉韵(100020 北京红十字朝阳医院心脏中心)戚龙(四川攀枝花市第五人民医院心内科)王英

20、亮(山东临淄区中心医院心内科) 参考文献1，Wellens HJJ. Atrial fibrillation, the last big hurdle in treating supraventricular tachycardia. N Engl J Med, 1994, 331:944-945.2，Benjamin EJ, Wolf PA, DAgostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the framingham heart study. Circulation, 1998, 98:946

21、-952.3，Cox JL. The surgical treatment of atrial fibrillation: IV. the surgical treatment of atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 101:584-592.4，Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al, Five-year experience with the maze procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg, 1993, 56:814-823.5，Guo CJ, Hu DY. Radiofrequenccy ablation to cure atrial fibrillation: mechanism and strategies. Chin Med J, 1996, 109:648-653.6，Samra F, Feng Z, Mobare