经腋动脉右锁骨下动脉插管和选择性脑灌注技术的应用

1、    经腋动脉右锁骨下动脉插管和选择性 脑灌注技术的应用        【摘要】目的介绍经腋动脉右锁骨下动脉插管技术及其体外循环要点。方法经腋动脉右锁骨下动脉插管和在深低温停循环下行持续选择性脑灌注技术治疗累及主动脉弓的心血管疾病患者70例。结果应用该技术手术治疗累及主动脉弓的心血管疾病70例中，脑部低流量灌注时间最长达81分钟，平均28.06±21.07分钟，术后患者6小时内全部清醒，无神经系统并发症。结论经腋动脉右锁骨下动脉插管在停循环期间持续选择性

2、脑灌注方法对脑保护简便、安全、有效。【关键词】右锁骨下动脉插管体外循环深低温停循环选择性脑灌注心血管疾病 Technique of Right Subclavian Arterial Cannulation and Selected Cerebral Perfusion in the Surgery of Cardiovascular Diseases Involving Aortic ArchLiu Yongmin, Sun Lizhong, Chang Qian, et al. Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute

3、and Fuwai Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100037, P.R.China【Abstract】ObjectiveTo study the technique of right subclavian arterial cannulation and extracorporeal circulation.MethodsTo study the topographic anatomy of subclavian artery and axillary artery, to introduce the technique of right subcla

4、vian arterial cannulation, and summarize the experience of 70 patients with cardiovascular diseases underwent aortic arch surgery during deep hypothemic circulatory arrest and selected cerebral perfusion.ResultsThe longest time of circulatory arrest and selected cerebral perfusion was 81 minutes, al

5、l of the patients was successfully treated without neurologic complication.ConclusionThis technique of cerebral protection is handy, safe and effective during deep hypothemic circulatory arrest and selected cerebral perfusion.【Key words】Right subclavian arterial cannulationExtracorporeal circulation

6、Deep hypothemic circulatory arrestSelected cerebral perfusionCardiovascular disease一些累及主动脉弓的心血管疾病手术时，常规体外循环插管技术难以保证既要精确完成主动脉弓的手术操作，又要避免脑缺血所造成的神经系统损害1，2。依据右锁骨下动脉、无名动脉和脑基底动脉环的解剖特点，采用经腋动脉右锁骨下动脉插管技术，在深低温停循环下行持续选择性脑灌注手术治疗累及主动脉弓的心血管疾病，取得了良好的临床疗效。1临床资料与方法1.1一般资料全组70例，男55例，女15例。年龄665岁，平均37.6±12.4岁。病种包括

7、：型夹层主动脉瘤33例；型夹层主动脉瘤7例；主动脉弓部瘤5例(包括假性动脉瘤2例)；主动脉弓升部主动脉瘤22例，其中合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、主动脉缩窄和妊娠8个月各1例；先天性主动脉缩窄合并主动脉弓发育不良1例；先天性主动脉缩窄合并室间隔缺损1例；先天性主动脉弓中断合并室间隔缺损、动脉导管未闭1例。本组马凡氏综合征43例，占61.43%。全组术前均经超声心动、CT或核磁共振成像明确诊断。1.2方法右锁骨下方约2cm处作一个长35cm的横切口，切开皮肤、皮下组织和胸大肌筋膜，钝性分离胸大肌并分别向上、下牵拉，拉钩向外侧牵拉胸小肌便可暴露其深层的腋血管神经索，游离腋静脉并穿带向下牵拉，腋动脉

8、两端穿线绳，其间小动脉分支可结扎或用丝线阻断。肝素化后依次阻断腋动脉远端和近心端，中间作一横切口，长度约为血管周长的1/22/3。切口外膜缝一个牵引线，选用2024F动脉插管，管口斜面朝下插入腋动脉，松开近心端阻断钳插管进入右锁骨下动脉，插管进入血管内长度约3cm，到位后旋转180°，使管口斜面朝上，近心端线绳打结并固定在插管上以防其脱落，插管排气后与体外循环动脉管相连(附)。附经腋动脉右锁骨下动脉插管示意右心房或上、下腔静脉插管后便可转机降温，当鼻温降至28时，阻断升主动脉，经主动脉根部或切开升主动脉直接经冠状动脉开口灌注心脏停搏液。继续降温的同时，可完成心内畸形矫治，人工瓣膜置换

9、，近心端人工血管的吻合或冠状动脉移植等操作；当鼻温降至1822时，置患者头低位1530°，动脉灌注流量减低，将右无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉近端阻断，同时开放升主动脉阻断钳，完成主动脉弓部和弓降部手术操作。此时经右锁骨下动脉单独持续灌注脑部进行脑保护，其它部位为深低温停循环。但先天性主动脉狭窄或中断、复杂主动脉夹层动脉瘤等疾病应联合股(或髂外)动脉插管上、下同时灌注。术中用脑氧饱和度仪监测脑部供血情况，脑部灌注流量一般在510ml/kg*min，脑氧饱和度在0.500.70之间。在主动脉弓部吻合口闭合之前，先开放阻断的主动脉弓分支血管，使弓充分排气，然后复温，完成整体手术。鱼精

10、蛋白中和肝素后，便可拔除右锁骨下动脉插管。先剪去固定线，当插管从右锁骨下动脉和腋动脉拔出时立即阻断腋动脉近心端，用5-0 Prolene线间断或连续缝合切口，最后12针时，先松开远端阻断钳，回血由切口喷出，确定管腔内无积气或血凝块时再松开近心端阻断钳，继续缝合切口。术毕要检查腋动脉远端搏动情况，确定血管通畅无狭窄后可依次缝合肌筋膜、皮下组织和皮肤。右锁骨下动脉插管或拔出时要轻柔，切忌粗暴，严防造成血管内膜剥离或血管断裂；臂丛神经既不能牵拉，更不能切断损伤，以防副损伤。2结果本组共行Bentall手术46例，其中同期行主动脉弓全部或部分置换5例，“象鼻”技术2例，冠状动脉旁路移植术、升主动脉-腹

11、主动脉旁路移植术、剖腹产+子宫全切术各1例；行Wheat手术3例；主动脉弓部血管移植或成形术6例；主动脉弓升部置换13例，其中联合“象鼻”技术5例，主动脉瓣成形术1例；主动脉弓降部成形术合并室间隔缺损修补术2例。体外循环时间52328分钟，平均129.18±46.78分钟；心肌阻断时间24140分钟，平均72.18±25.78分钟，脑部低流量灌注时间最长达81分钟，平均28.06±21.07分钟。本组患者术后6小时内全部清醒，无神经系统并发症，未用甘露醇和激素类药物，均治愈出院。3讨论主动脉弓部手术的脑保护通常采用深低温、停循环技术，其原理是通过低温，减少脑组织需

12、氧，降低其代谢速度来减少脑缺血所造成的神经系统损害3。大量的临床应用中发现，神经系统损害程度与停循环时间长短有密切的关系，有文献报道4停循环时间超过40分钟，神经系统并发症开始增加，超过65分钟，术后死亡率明显增加。对于复杂的主动脉病变，需要停循环时间更长，用该方法进行脑保护受到明显地限制。同时由于深低温，术中需要长时间降温、复温过程，体外循环时间延长，可造成凝血功能异常和肺损伤。选择性脑灌注方法在停循环过程中确保脑的血液供应，无停循环时间限制，保证有充足的时间完成主动脉弓部手术，同时无需深低温，也避免了长时间体外循环所造成的并发症。早年多采用右无名动脉和左颈总动脉插管双侧脑灌注法5，该方法术

13、中需要多向插管(需先行股动脉插管)，需双泵灌注，对体外循环技术要求高，需要切开主动脉弓或头臂动脉插管，可能会有空气或血栓进入脑内，造成脑血管栓塞。采用右锁骨下动脉插管体外循环，即减少了操作上的复杂性，又能使脑部得到有效保护。此项技术在临床上已应用于累及主动脉弓的大血管疾病、型和型主动脉夹层动脉瘤、先天性主动脉缩窄或中断合并心内畸形的一期矫治等。总之，右锁骨下动脉插管在停循环期间持续选择性脑灌注方法对脑保护简便、安全有效，相信该方法会在心血管外科领域中得到广泛应用。作者单位： 100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院心外科参考文献1Newman M,

14、Frasco P, Kem F, et al. Central nervous system dysfunction after cardiac surgery. In:Karp R B eds. Advances in cardiac surgery. Vol. 3rd. Louis: Moshy-Year Book, 1992. 243-273.2Safi HJ, Miller CC, Ilipoulos DC, et al. Staged repair of extensive aortic aneurysm improved neurologic outcome. Ann Surg,

15、1997, 226(5)599-605.3Ergin MA, Galla JD, Lansman SL, et al. Hyperthermic circulatory arrest in operation on the thoracic aorta determinants of operative mortality and neurologic outcome. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994, 107(3)788-799.4Svensson IG, Crawford ES, Raskin SA, et al. Deep hyperthermia with circulatory arrest:determinate of and early mortality in 656 patients. J T