心脏外科术后监护

1、目目 录录一、常用术语一、常用术语二、病人回二、病人回CCU前的准备前的准备三、接病人的程序三、接病人的程序四、术后监护四、术后监护五、常见病护理五、常见病护理六、微量泵的使用六、微量泵的使用一、常用术语一、常用术语u二尖瓣置换（二尖瓣置换（MVR）u主动脉置换（主动脉置换（AVR）u双瓣置换（双瓣置换（BVR）u三尖瓣成形（三尖瓣成形（TVP）u二尖瓣成形（二尖瓣成形（MVP)u冠脉搭桥（冠脉搭桥（CABG）l体外循环（体外循环（CPB）l房缺（房缺（ASD）l室缺（室缺（VSD）l动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA）l法四（法四（F4）l心内膜垫缺损（心内膜垫缺损（ECD） 体外循环体外循

2、环 是指将流回心脏的静脉血通过管道从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行是指将流回心脏的静脉血通过管道从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。在心肺转流状态氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。在心肺转流状态下，可阻断心脏血流，进行心内直视操作。下，可阻断心脏血流，进行心内直视操作。 人工心肺机人工心肺机二、病人回二、病人回CCU前的准备前的准备（一）用物准备（一）用物准备（二）仪器准备（二）仪器准备（一）用物准备（一）用物准备监护仪：测压导线、肛温线、电极片监护仪：测压导线、肛温线

3、、电极片呼吸机：寸带、雾化器、吸氧装置、呼吸皮囊呼吸机：寸带、雾化器、吸氧装置、呼吸皮囊 负压吸引：吸痰装置、吸痰包、负压吸引：吸痰装置、吸痰包、NS/灭菌蒸馏水灭菌蒸馏水500ml、5ml注射器注射器床单位：麻醉暂空床、精密尿袋、床单位：麻醉暂空床、精密尿袋、 微泵微泵2个个采血用物：采血用物：5ml/10ml注射器，采血针，紫注射器，采血针，紫/黄黄/蓝管，血气注射器，尿管，消毒棉签，血气蓝管，血气注射器，尿管，消毒棉签，血气片片其他：血气仪、血糖仪、手电筒、固定架、约束带，肝素帽其他：血气仪、血糖仪、手电筒、固定架、约束带，肝素帽/三通三通/针头针头/延长管若干延长管若干病人资料：记录单

4、、手表带、化验单、胸片单病人资料：记录单、手表带、化验单、胸片单（二）仪器准备（二）仪器准备心电监护仪：心电监护仪： 1、报警设置、报警设置 2、标名、标名:ABP 、 CVP 3、检查、检查SpO2夹夹 、心电线、血压袖带、心电线、血压袖带呼吸机：呼吸机： 1、正确连接管道、正确连接管道 模式：一般模式：一般SIMV 2、参数调节、参数调节 参数：参数：VT810ml/kg、f12-16次次/min I:E1:1.52、FiO2 60-80% 报警报警 : 2030三、接病人的程序三、接病人的程序接呼吸机：看接呼吸机：看VTe 设置设置VT，胸廓运动，胸廓运动接接SpO2：观察：观察SpO2

5、 和脉搏，注意有无缺氧和脉搏，注意有无缺氧接接NBP即刻测血压即刻测血压接接ABP、CVP调零，观察血压情况必要时调整血管活性药物调零，观察血压情况必要时调整血管活性药物接接ECG，观察心率，观察心率接微泵：核对剂量、调整速度接微泵：核对剂量、调整速度绑好寸带固定插管，听呼吸音绑好寸带固定插管，听呼吸音妥善放置各种管道保持通畅，胸管和尿管应放同侧便于观察妥善放置各种管道保持通畅，胸管和尿管应放同侧便于观察检查皮肤、插肛温、约束双上肢，整理床单位检查皮肤、插肛温、约束双上肢，整理床单位交接班：手术名称、术中情况、皮肤、末梢、微泵药物、血制品等交接班：手术名称、术中情况、皮肤、末梢、微泵药物、血制

6、品等机械通气机械通气机械通气机械通气气管插管或气管切开气管插管或气管切开 四、术后监护四、术后监护循环系统循环系统呼吸系统呼吸系统泌尿系统泌尿系统神经系统神经系统消化系统消化系统 心脏外科术后心脏外科术后 循循 环环 系系 统统（一）血压：（一）血压： 1、一般参考术前基础血压、一般参考术前基础血压 2、 F4 、AVR、出血渗血较多、术前、出血渗血较多、术前BP偏偏 低的维持在低的维持在90/60mmHg 3、术前高、术前高BP的维持术前较高水平的维持术前较高水平 注意：复温后容量不足，易出现低血压注意：复温后容量不足，易出现低血压 4、做好动脉测压管、做好动脉测压管、CVP护理护理 5、术

7、后当天每小时统计出入量、术后当天每小时统计出入量循环系统监测有创血压（ABP) 动脉测压管护理动脉测压管护理 妥善固定管道；妥善固定管道； 保持管道通畅，持续肝素水冲洗保持管道通畅，持续肝素水冲洗24ml/h，保持压力包压力，保持压力包压力300mmHg； 每班每班归零，观察各参数波形变化，保证数据准确并及时记录。归零，观察各参数波形变化，保证数据准确并及时记录。 严格无菌操作，肝素帽必须每日更换；严格无菌操作，肝素帽必须每日更换； 做好做好穿刺点护理，每日消毒更换敷贴；穿刺点护理，每日消毒更换敷贴； 观察穿刺部位远端皮温、颜色，减少失血；观察穿刺部位远端皮温、颜色，减少失血； 尽早拔管，拔后

8、局部压迫止血尽早拔管，拔后局部压迫止血5分钟；分钟； CVP护理护理 同动脉测压管护理同动脉测压管护理严禁与血管活性药物同一路；严禁与血管活性药物同一路；监测监测CVP的深静脉管路必须保证有回血，必须应用专用动脉测压管的深静脉管路必须保证有回血，必须应用专用动脉测压管测量测量CVP避免在吸痰前后、初醒、躁动、寒战、抽搐时。避免在吸痰前后、初醒、躁动、寒战、抽搐时。 （二）动脉压结合（二）动脉压结合CVPCVP，综合分析病情评估，综合分析病情评估 （三）三）HR、 心律心律1、HR：换瓣：换瓣90100次次/分分 搭桥搭桥7080次次/分分 HR原因：初醒、体温高、儿茶酚胺类药物作用、胃肠胀气、

9、低心排等；原因：初醒、体温高、儿茶酚胺类药物作用、胃肠胀气、低心排等； HR原因：大剂量镇静剂、输液过多过快、术后原因：大剂量镇静剂、输液过多过快、术后AVB、缺、缺O2、 抑制心脏药等；抑制心脏药等；2、 心律：心律：Af、AF、室早、室上速等心律失常。、室早、室上速等心律失常。 原因原因术前有病史术前有病史 酸碱电解质紊乱酸碱电解质紊乱手术创伤手术创伤体外循环体外循环低温低温术前心功能状态差血容量不足；术前心功能状态差血容量不足； （四）皮肤、粘膜、末梢的观察（四）皮肤、粘膜、末梢的观察通过观察皮肤的温度、色泽、弹性、水肿情况、动脉搏动了解微循环的状态、组织氧合情况。通过观察皮肤的温度、色

10、泽、弹性、水肿情况、动脉搏动了解微循环的状态、组织氧合情况。肢端皮肤温暖、干燥、红润、弹性好肢端皮肤温暖、干燥、红润、弹性好 提示末梢循环良提示末梢循环良潮湿、花斑潮湿、花斑-末梢循环差末梢循环差体温低、复温未复好、心衰、低心排、休克体温低、复温未复好、心衰、低心排、休克复温复温 球结膜水肿球结膜水肿体外后间质水肿、心衰、肾衰体外后间质水肿、心衰、肾衰利尿利尿,控制水份控制水份 球结膜、甲床颜色苍白球结膜、甲床颜色苍白贫血贫血 输血输血（五）（五）体温的监测体温的监测方法：插管测肛温，拔管后测腋温方法：插管测肛温，拔管后测腋温护理：中心和末梢温度均低护理：中心和末梢温度均低保暖；保暖； 中心温

11、度高和末梢温度凉中心温度高和末梢温度凉中心降温，四中心降温，四肢保暖；肢保暖；温控毯（六）心包纵膈引流管护理（六）心包纵膈引流管护理及时挤捏引流管，妥善固定，保持通畅。及时挤捏引流管，妥善固定，保持通畅。每小时观察并记录引流量、色、质每小时观察并记录引流量、色、质术后第术后第1h偏多，属正常偏多，属正常 术后第术后第2、3h仍多，可仍多，可使用鱼精蛋白拮抗肝素；使用鱼精蛋白拮抗肝素；色鲜红色鲜红4ml/kg/h，应及应及 时汇报，时汇报，观察出血变化，必要时输血，准备二次开胸。观察出血变化，必要时输血，准备二次开胸。连续连续3 h无减少趋势无减少趋势活动性出血活动性出血二次开胸二次开胸 呼吸系

12、统呼吸系统 测量长度，插管固定妥当；摄胸片观察深浅度；测量长度，插管固定妥当；摄胸片观察深浅度；接上接上1530分测血气。呼酸：延长呼气时间和分测血气。呼酸：延长呼气时间和/或增加呼吸频率；呼碱：相反；或增加呼吸频率；呼碱：相反；及时调整氧浓度：高及时调整氧浓度：高低；低；气道压力高气道压力高/几小时后试吸痰；几小时后试吸痰；检查气囊充气量；检查气囊充气量；注意安全注意安全:床栏、约束带；床栏、约束带；肺部并发症：常见的并发症为肺不张及肺部感染。加强湿化、膨肺、吸痰；肺部并发症：常见的并发症为肺不张及肺部感染。加强湿化、膨肺、吸痰； 肺动脉高压者肺动脉高压者 1、碱血症，、碱血症，pH值值7.

13、45,PCO23 035mmHg； 2、充分给、充分给O2、镇静及、镇静及血管扩张剂血管扩张剂 ; 3、吸痰时避免长时间刺激等、吸痰时避免长时间刺激等 4、延迟拔管时间；、延迟拔管时间；拔管指征拔管指征麻醉完全清醒，沟通良好，握手有力；麻醉完全清醒，沟通良好，握手有力；自主呼吸恢复有力，自主呼吸恢复有力，VT5ml/kg； 循环稳定，药物维持在循环稳定，药物维持在3-5ug/kg/min以下，无其他并发症；以下，无其他并发症；胸液少，尿量正常，血红蛋白胸液少，尿量正常，血红蛋白10g以上，压积以上，压积30以上，电解质血气正常，无肺部并发症，血气以上，电解质血气正常，无肺部并发症，血气分析各指

14、数正常；分析各指数正常； 拔管前准备拔管前准备用物准备：雾化面罩、吸痰用物、胸带等；用物准备：雾化面罩、吸痰用物、胸带等；病人准备：告知其如何配合，缓解其紧张情绪；病人准备：告知其如何配合，缓解其紧张情绪；1、与病人沟通让其自主呼吸、与病人沟通让其自主呼吸 ； 2、减呼吸机参数；、减呼吸机参数；3、减完参数后、减完参数后30分钟复查血气正常后方可拔管分钟复查血气正常后方可拔管 ；4、吸尽气道和口腔的分泌物，一人抽气囊一人边吸边拔，吸尽咽部的分泌物；、吸尽气道和口腔的分泌物，一人抽气囊一人边吸边拔，吸尽咽部的分泌物； 5、予雾化面罩给氧、予雾化面罩给氧58L/min ； 6、让病人咳嗽和发音，、

15、让病人咳嗽和发音， 解除约束，绑好胸带。解除约束，绑好胸带。拔管后护理拔管后护理拔管后主要观察有无呼吸困难拔管后主要观察有无呼吸困难 缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留 ； 做好呼吸道的护理；做好呼吸道的护理；持续雾化吸入；持续雾化吸入；拔管后拔管后1/2h监测血气；监测血气；禁食、禁饮禁食、禁饮4h；饮食：流质；饮食：流质半流半流软食软食进餐时取坐位或半坐进餐时取坐位或半坐 位，改鼻塞给氧注意有无呼吸费力位，改鼻塞给氧注意有无呼吸费力SOa2下降；下降；协助坐起拍背，鼓励有效咳痰；协助坐起拍背，鼓励有效咳痰；疼痛：取舒适体位，加强心理护理；必要时使用镇痛镇静剂如吗啡。疼痛：取舒适体位，加强

16、心理护理；必要时使用镇痛镇静剂如吗啡。 泌尿系统泌尿系统1、尿量：、尿量：12 ml/kg/h；2、尿色：肉眼血尿记录开始时间、消失时间，碱化尿液；、尿色：肉眼血尿记录开始时间、消失时间，碱化尿液；3、利尿后观察尿量；、利尿后观察尿量；4、尽早拔管；、尽早拔管；精密集尿器 神经系统神经系统栓塞栓塞:术后判断神志、四肢活动情况术后判断神志、四肢活动情况, 尤其是风心术后病人尤其是风心术后病人.（术后（术后24h为血栓形成高峰期，所以应早期活动肢体）为血栓形成高峰期，所以应早期活动肢体）大脑缺氧大脑缺氧:体外低灌注体外低灌注,老年人易出现。老年人易出现。消化系统消化系统注意观察有无应激性溃疡：便血

17、、呕血；注意观察有无应激性溃疡：便血、呕血；术后次日未拔气管插管者，常规留置胃管；术后次日未拔气管插管者，常规留置胃管；加强营养支持；加强营养支持；饮食：禁食饮食：禁食半流半流普食，注意观察消化情况，有无恶心呕吐；普食，注意观察消化情况，有无恶心呕吐；保持大便通畅；保持大便通畅；五、常见病护理五、常见病护理 换瓣术后护理换瓣术后护理风心主要侵犯二尖瓣以及主风心主要侵犯二尖瓣以及主A瓣瓣换瓣换瓣1. 心功能维护心功能维护:正性肌力药、血管扩张药、利尿剂；正性肌力药、血管扩张药、利尿剂；2. 血钾血钾:4.5mmol/l左右；左右；3. HR、心律；、心律；4. 抗凝：华法令抗凝：华法令,监测出凝

18、血；监测出凝血；5. 尿色：血尿尿色：血尿碱化尿液，碱化尿液，尿量：尿量：12 ml/kg/h ；6. 神志神志、肢体活动；、肢体活动； 抗凝标准抗凝标准常用抗凝药物为华法令，抗凝标准为常用抗凝药物为华法令，抗凝标准为PT达到正常值的达到正常值的1.52倍，倍，INR达达23。生物瓣：抗凝生物瓣：抗凝36个月，有房颤、或栓塞病史延长至个月，有房颤、或栓塞病史延长至6个月维持个月维持INR 2.02.5机械瓣：终生抗凝，维持机械瓣：终生抗凝，维持INR 1.52.0;若为多瓣膜置换，维若为多瓣膜置换，维 持持INR 2.02.5。标准抗凝值标准抗凝值 凝血酶原时间凝血酶原时间 活动度活动度 国际

19、比值国际比值 备注备注标准抗凝值标准抗凝值 1822秒秒 25%40% 2.03.0抗凝不足抗凝不足 18秒秒 40% 2.0抗凝过量抗凝过量 22秒秒 25% 3.0 减量或维生减量或维生 素素K对抗对抗抗凝宣教抗凝宣教抗凝剂抗凝剂:华法令片，每日定时服用一次，用量根据化验结果调整；华法令片，每日定时服用一次，用量根据化验结果调整；抗凝标准抗凝标准:生物瓣：抗凝生物瓣：抗凝36个月，有房颤、或栓塞病史延长至个月，有房颤、或栓塞病史延长至6个月维持个月维持INR 2.02.5机械瓣：终生抗凝，维持机械瓣：终生抗凝，维持INR 1.52.0;若为多瓣膜置换，维若为多瓣膜置换，维 持持INR 2.

20、02.5。 出院后每周化验出院后每周化验PT和和INR，稳定后，稳定后24周一次，最长可周一次，最长可3个月一次。个月一次。抗凝宣教抗凝宣教3、抗凝不良反应：、抗凝不良反应：抗凝不足抗凝不足-血栓、栓塞，表现为瓣膜音改变、心衰（瓣膜血栓）、头痛偏瘫（脑血管栓血栓、栓塞，表现为瓣膜音改变、心衰（瓣膜血栓）、头痛偏瘫（脑血管栓塞）、肢体疼痛、颜色发白、发凉（肢体动脉栓塞）等；塞）、肢体疼痛、颜色发白、发凉（肢体动脉栓塞）等；抗凝过量抗凝过量-出血，表现为广泛瘀斑和栓塞，鼻出血、牙龈出血、血尿、呕血黑便、月经出血，表现为广泛瘀斑和栓塞，鼻出血、牙龈出血、血尿、呕血黑便、月经量多、颅内出血、头痛甚至昏

21、迷；量多、颅内出血、头痛甚至昏迷；抗凝宣教4、药物相互作用：、药物相互作用：减弱抗凝剂作用的药物减弱抗凝剂作用的药物-消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药等消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药等增强抗凝剂作用的药物增强抗凝剂作用的药物-广谱抗生素、氯霉素、酒精、奎尼丁、保泰松、阿司匹林等广谱抗生素、氯霉素、酒精、奎尼丁、保泰松、阿司匹林等影响抗凝剂食物：少吃含维生素影响抗凝剂食物：少吃含维生素K高的食物如菠菜、胡萝卜、番茄白菜、菜花、蛋、猪肝；高的食物如菠菜、胡萝卜、番茄白菜、菜花、蛋、猪肝；5、抗凝期间如需拔牙，妊娠、分娩或手术，应提醒医生自己在服用抗凝药物，必要时调整或停、抗凝

22、期间如需拔牙，妊娠、分娩或手术，应提醒医生自己在服用抗凝药物，必要时调整或停用抗凝剂；月经期如出血量不多，可不变抗凝剂用量，否则需就诊调整用量。用抗凝剂；月经期如出血量不多，可不变抗凝剂用量，否则需就诊调整用量。CABG术后护理术后护理血压：血压：BP比术前低比术前低20-30mmHg ；心率维持在心率维持在70-80次次/分；分； 导联选择并固定，心电图导联选择并固定，心电图Bid；充分供氧，保证通气；充分供氧，保证通气；查心肌酶学；查心肌酶学； 肾功能的维护：查肾功能的维护：查BUN、CR；血糖监测；血糖监测；患肢：抬高患肢：抬高15-30度，注意皮温血运，间断活动；度，注意皮温血运，间断

23、活动；心理护理；心理护理；q血流动力学监测是指在床旁利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺血流动力学监测是指在床旁利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法动脉进行心脏和肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法Swan-Ganz(4腔）导管腔）导管 监测内容监测内容 压力参数：右房压（压力参数：右房压（RAP）、肺动脉嵌顿压（）、肺动脉嵌顿压（PAWP） 、肺动脉压（、肺动脉压（PAP）; 流量参数：心输出量（流量参数：心输出量（CO）; 氧代谢参数：混合动脉血氧气饱和度（氧代谢参数：混合动脉血氧气饱和度（SVO2）; 计算获得计算

24、获得:心排出指数（心排出指数（CI）、外周血管阻力（）、外周血管阻力（SVR） 肺血管阻力（肺血管阻力（PVR）、左室心搏功指数）、左室心搏功指数 （LVSWI） 右室心搏功指数（右室心搏功指数（RVSWI）等）等 正常数值正常数值nCVP:： 6-12mmHg/28cmH2OnRVP： 15-28/2-8mmHgnPAP： 15-30/6-12mmHgnPAWP： 6-12mmHgnCO： 4-6L/minnCI： 2.5-4.0L/min. m2nSVR： 900-1200dynes.sec/cm5.m2nPVR： 120-200dynes.sec/cm5. m2Swan-Ganz监护监护心排机n1)及时准确测定各项参数及时准确测定各项参数,换能头与心脏在同一换能头与心脏在同一水平水平,每次测压前校正每次测压前校正0点点. 2)保持导管通畅保持导管通畅,用用0.2%肝素液持续冲洗肝素液持续冲洗3-5ml/h 3)固定导管固定导管 4)测测PCWP充气量小于充气量小于1.5ml,时间小于时间小于30秒秒5。严格无菌操作。严格无菌操作6。拔除导管时，应在心电监。拔除导管时，应在心电监 测下拔管。测下拔管。病例病例q某心脏手术后患者，某心脏手术后患者，BP低，低，HR快快qCVP15cmH2O；PAWP18mmHgSVR1600dynes.sec/cm5.m2 CI1.