手足口病诊治基本知识手足口病防控工作视频培训会

1、中山市博爱医院 PICU 周涛MD、主任医师、硕士生导师综合救治综合救治降低危重症发生率和病死率行之有效的方法降低危重症发生率和病死率行之有效的方法ICUICU的精细化治疗的精细化治疗归口救治和关口前移归口救治和关口前移早期识别重症和危重症早期识别重症和危重症l市级层面市级层面l医院层面医院层面l普通重症普通重症l极危重症病例极危重症病例脑干病症和神经脑干病症和神经源性肺水肿源性肺水肿l做好不同层面的集做好不同层面的集中培训工作中培训工作l 免疫调控免疫调控( (美林、激美林、激素、丙球素、丙球)防止普防止普通重症向危重症进通重症向危重症进展展l亚低温降低心率和脑亚低温降低心率和脑保护保护l呼

2、吸支持的恰当时机呼吸支持的恰当时机早期上机、早期上机、ARDSARDS策策略略l 精细化治疗精细化治疗EGDTEGDT循环支持策略循环支持策略核心环节核心环节普通手足口病人均治疗费用下降普通手足口病人均治疗费用下降死亡率明显低于全国及全省程度，做到近死亡率明显低于全国及全省程度，做到近3 3年来无死亡病例年来无死亡病例综合救治综合救治中山市重症手足口病死率明显低于全省及全国的程度中山市重症手足口病死率明显低于全省及全国的程度全国手足口病全国手足口病发病数发病数死亡数（率死亡数（率%）广东省手足口病广东省手足口病发病数发病数死亡数（率死亡数（率%）中山市手足口中山市手足口病发病数病发病数死亡数（

3、率死亡数（率%）11555251155525353353（0.03050.0305）93078930782222（0.02360.0236）876887682 2（0.02280.0228）17746691774669905905（0.05100.0510）2266202266206363（0.02780.0278）11793117931 1（0.00850.0085）16197061619706509509（0.03140.0314）2739022739023434（0.01240.01241（0.00680.0068）21687372168737567567（0.

4、02610.0261）3306643306643939（0.01180.0118）16397163970 0（0.00.0）18283771828377252252（0.01380.0138）3579013579011313（0.03630.03630（0.00.0）16886401688640334334（0.01980.0198）2748402748404040（0.01460.0146）10614106140 0（0.00.0）u综合救治使重症转为危重症比例下降综合救治使重症转为危重症比例下降普通人均住院费由普通人均住院费由49004900元降至元降至29142

5、914元元重症人均住院费用由重症人均住院费用由1500015000元降至元降至72147214元元综合救治综合救治手足口病人均住院费用明显下降手足口病人均住院费用明显下降u 博爱医院被指定为珠中江重症手足口病救治医院u 课题组成员周涛，马力忠为广东省手足口病临床专家组成员手足口病救治工作受到省卫计委的高度肯定手足口病救治工作受到省卫计委的高度肯定在全国儿科危重症大会作手足口救治经历专题讲座在全国儿科危重症大会作手足口救治经历专题讲座 概况 手足口病分期及主要临床表现 总结 手足口病是由肠道病毒以柯萨奇A组16型，肠道病毒71型多见引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下。 主要病症：

6、手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹 少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。 致死原因：重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。 传染源人是唯一传染源流行季节：患者非流行季节：轻症和带毒者 传播途径 消化道：粪-口传播。 呼吸道：飞沫传播。 亲密接触主要途径 发病后一周内传染力最强感染后可获得某型病毒的持久感染后可获得某型病毒的持久免疫力免疫力对其它肠道病毒无穿插免疫力对其它肠道病毒无穿插免疫力得手足口后，还可再得手足得手足口后，还可再得手足口口病毒变异或其它病毒病毒变异或其它病毒埋伏期埋伏期埋伏期埋伏期2727天，最短天，最短12241224小时小时；发病季节发病季节4 49 9月

7、份潮湿、多雨季节。月份潮湿、多雨季节。托、幼机构易爆发。托、幼机构易爆发。传染性强，流行强度大，传播快，传染性强，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。在短时间内即可造成大流行。隔离期：隔离期：起病后起病后2 2周或病愈后一周周或病愈后一周肠道病毒、微小RNA病毒科 (picornaviridae) 20多种肠道病毒 COXA组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型 埃可病毒4、6、9、11等型。 EV71型 分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型等特点 湿热环境易存活 酒精、来苏不能灭活枯燥、碘酒、含氯消毒液、高

8、温可灭活对污染品首选暴晒和煮沸。也可从超市选购含氯消毒剂，如84消毒液等配置后，采取浸泡和擦拭消毒食、饮具：煮沸或用250mg/L有效含氯消毒剂溶液浸泡30分钟生活用具、玩具：用500mg/L含氯消毒剂溶液擦拭消毒，作用30分钟衣被单：阳光暴晒或煮沸20分钟或用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟盛放排泄物的容器:用500mg/L含氯消毒剂浸泡120分钟饮用水：烧开后饮用本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风； 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进展清洗消毒；对住校学生和幼儿宿舍的被褥要放在阳光下暴晒； 进展清扫或消毒工作尤其清扫厕所时，工作人员应穿戴手套。清洗工作完毕后应立即洗手每日

9、对门把手、楼梯扶手、桌面等物体外表进展擦拭消毒； 教育指导儿童养成正确洗手的习惯； 每日进展晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时通知家长送诊、患儿居家隔离治疗，直至病愈方可返校。对缺勤学生进展追踪，如为病人要催促其治疗。 患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。手足口病/咽峡炎普通手足口病 病毒入侵入血、神经通路 脑脊髓炎重症手足口 根据是否累及脑干 普通重症 极危重症神经源性肺水肿 病程第1-3天 分期根据：仅有皮疹和细微全身病症。 病例归类：普通病例。 转归：5-7天痊愈。 皮疹特点：掌侧、臀部散在皮疹，皮疹为斑丘疹和水疱

10、疹，小、硬；不痛、不痒、长轴与皮纹走向一致 EV71和COXA16皮疹区别 EV71皮疹颜色更深深红或樱桃红；小；水疱尖而细，疱液本为白色透明，但因疹红而显示不太清楚。 COXA16：皮疹更大，数倍于EV71，颜色浅红或淡白色，水疱更大。 全身病症：发热，上呼吸道感染表现。 一般治疗：隔离，适当休息，清淡饮食，口腔和皮肤护理 抗病毒药物：干扰素、利巴韦林、中药 对症治疗：发热、腹泻 重点：筛出重症病例早期识别的问题口腔卫生生理盐水漱口新净界喷口腔促粘膜愈合口腔前部溃疡-锡类散、冰硼散深部溃疡：康复新喷口腔维生素B2口服饮食口腔护理衣服舒适、柔软。衣服舒适、柔软。剪短指甲，防止抓破皮疹。剪短指甲

11、，防止抓破皮疹。臀部皮疹时，及时清理大小便，保持臀部清洁枯燥。臀部皮疹时，及时清理大小便，保持臀部清洁枯燥。皮疹初期可涂炉甘石洗剂，待有疱疹形成或疱疹破溃时皮疹初期可涂炉甘石洗剂，待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂可涂0.5%0.5%碘伏碘伏注意保持皮肤清洁，防止感染。注意保持皮肤清洁，防止感染。皮疹护理 归口救治和关口前移 达留观指征的病人统一收治感染科 达住院指征2期以上病人统一收治PICU 不同层面做好相关的培训和工作重点 门诊：培训内容指南、留观指征、住院指征、重病例的早期识别、做好病情告知 感染科：做好重症病例早期识别，达指征者转PICU 按指南划分，达留观指征的收治儿童感染科主要原因是我

12、们留观病房不够 手、足、口腔、肛周皮疹伴持续发热或高热不退。 发热伴精神差、呕吐。 疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高，胸片异常。 感染科医师的工作重点 做好早期高危病例的识别工作，转至PICU严密观察达住院指征的病例-收治PICU 中枢神经系统受累病症： 精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安 体征：肢体抖动或无力、瘫痪。循环功能障碍：面色苍白、心率增快、末梢循环不良呼吸功能障碍：呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎好处： 将高危病例交给有经历的医护人员监护，更有保障 早期识别合并脑干脑炎的病人，做好精细化治疗 三低： 年龄3岁病程3天 发热小于3天！ 三高： 呼吸增快 心率增快 血压升高 二改变： 中枢神

13、经系统：精神差、兴奋、烦躁不安、肢体抖动及惊跳脑干受累的早期信号、肢体无力； 微循环：肢端凉，CRT3秒。 假设出现三高或二改变中的任何一项，已到达2期或2期以上，均考虑为重症病例 目的：防止病情进一步加重和恶化 方案美林、丙种球蛋白和甲基强的松龙 对只是有病症，腰穿结果正常者，采用美林，q8h口服治疗 腰穿结果或EEG阳性者 丙种球蛋白*35天，疗程视体温病情定，a和b期晋级为*2 甲基强的松龙*35天，疗程视体温和炎症反响情况而定，a和b期使用*3天，后逐渐减量 总体原那么：尽量减少激素的使用，量和疗程尽量减小和缩短，但对于a和b期，还是主张冲击量中脑背侧功能异常 III、IV -眼球阵挛

14、、上视障碍及瞳孔异常 脑桥 V、VI、VII、VIII 脑桥上部病变-累及锥体束肌阵挛；影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。桥脑下部病变第六、七对颅神经亦为脑干背侧功能的损害延髓 IX、X、XI、XII 延髓上部病变-，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压说明病情危重。 延髓下部-吞咽困难、流口水、舌肌震颤脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征 脑干受累的表现：瞳孔改变：忽大忽小，椭圆形、不等大反射不好 眼球运动异常：眼球震颤、呆滞、翻白眼眼球异常活动和中枢性呼衰视频眼球上翻、不同步运动-眼球运动共计失调吞咽障碍球麻木、延髓麻木：流口水、构音障碍、进食困难舌肌震颤舌肌震

15、颤视频脑干功能障碍的呼吸类型排尿异常 共济失调 锥体束征阳性，单个肢体的急性缓慢性麻木 心肺衰竭前期a期交感兴奋表现：心跳快、血压高、出冷汗，皮肤花纹四肢凉肺水肿表现：间质水肿-肺水肿-肺出血。应急表现：血糖高、WBC高 心肺衰竭期b期肺出血、休克、低血压 中枢改变随病情而加重中枢改变和心肺循环改变突然心率增快、呼吸增快及紫绀，进入a期持续高热、大汗、血压升高持续几小时到2天高血压和高心率视频、超高心率、肺出血预后：间质水肿阶段好治、关键；肺出血伴血压高和血压正常大多存活；肺出血伴血压降低预后最差，或死或残HR肺水肿和出血血压阶段150-180间质水肿阶段130-170/90-110a期180

16、-200肺水肿或轻微肺出血阶段血压高或大致正常a向b进展200肺出血阶段血压正常至下降b期临床改变的快速演变性 患儿，男，2岁2月，住院号：2521218 主诉：发热、皮疹2天，肢体抖动1天，拟“手足口病、病毒性脑炎？收入院 查体：体温，脉搏132次/分，呼吸42次/分，血压120/70mmHg，神志清，反响好，肢体抖动频繁，手足口腔疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，未及包块，肝脾不大，肠鸣音正常。肢端暖，CRT 1s。生理反射存在，病理征阴性。 辅助检查：血常规：WBC 12.4109/L，NEU 75.7%，；血生化、血气分析、凝血功能大致正常；超敏肌钙蛋白 ，BNP 3187pg/ml；血糖;脑脊液常规：WBC 413106/L，L 60%；生化正常。 心电图、胸片、头颅CT未见异常 入院后予甲基强的松龙抗炎、丙种球蛋白免疫调控，对症支持治疗。 入院后约小时，患儿出现呼吸、心率快R 66次/分，P 185次/分，双眼上翻，面色发绀，经皮血氧85%，肺部闻及粗湿啰音。即予气管插管机械通气治疗。 呼吸机参数：PRVC，FiO2 60%，RR 30次/分，Vt90ml