山西科技企业孵化器认定申请表

1、山西省科技企业孵化器认定申请表申报单位（盖章）推荐部门 （盖章）申报时间：年月日山西省科学技术厅二O五年制一、基本信息孵化器名称孵化器类型综合口专业口留学生创业园大学科技园口运行主体成立时间上报统计数据年限所属部门单位性质法人代表固定电话移动电话联系人固定电话移动电话电子邮箱传真网址通讯地址邮编孵化器从业 人员总数（人）大专以上学历人 员数量（人）大专以上学历人员 比例（%接受孵化器专业 培训人员数量（人）接受孵化器专业培 训人员比例（%可自主支配 的孵化场地 面积（平方 米）拥有自主产权的孵化场地 面积（平方米）在孵企租用场地 面积（平方米）孵化器公共服务场 地面积（含会议室、 餐厅、公共技

2、术平 台等）（平方米）在孵企业 数量（家）其中：大学生创办企业 数量（家）在孵企业总收入（千 元）累计已毕业企业 数量（家）毕业企业和在孵企业 提供的就业岗位（个）孵化器自有孵化资金（种子基金）规模（万 元）签约投融资机构数量（家）可自主支配 场地内的获 得知识产权 在孵企业数已申请专利的在孵企业数量（家）已申请专利的在孵企业比例（%在孵企业拥有的自主知识产权数量（项）在孵企业中大专以上学历人数占量（家）企业总人数的比例（%、申请报告正文1、必要性和意义（通过介绍当地的科技资源优势、科技成果转化现状、高新技 术和战略性新兴产业情况、优势产业和特色产业、科技型中小企业发展、创业 创新环境等背景材

3、料，论述在该地区成立科技企业孵化器的目的和意义）2、扶持政策（论述当地政府部门支持科技企业孵化器发展和在孵企业成长的政 策、措施和做法）3、主办部门（介绍该企业孵化器上级主管部门的具体职能，企业性质的孵化器 要详细介绍其股东结构、注册资本、出资比例及各股东的背景情况）4、运行状态(1) 人员情况(介绍孵化器的管理人员数量、学历结构、年龄结构、专业结构、 职称结构和其主要负责人的工作经历、业绩、特长等)(2) 内设机构及各自功能(3) 运行体制和机制(4) 各项管理制度的建立情况(5) 财务状况(介绍孵化器上两个年度的资产状况和经营情况，详细介绍上年 度的收入来源构成和费用支出明细)5、硬件设施

4、（1）孵化场地（详细介绍孵化器可自主支配孵化场地的历史来源、自有产权情 况、当前规模和总投入情况等）（2）配套设施（与场地配套的水电暖、通讯、网络、会议、报告、培训、展示、 餐饮等硬件设备设施的条件等）6服务功能（1）投融资服务情况（重点介绍孵化器自有种子资金或孵化资金的来源、当前 规模和投融资业务的运作情况）（2）火炬创业导师工作开展情况（3）技术服务情况（介绍针对在孵企业所开展的各种技术支持服务情况，重点 介绍已建设的公共技术或专业技术平台的投入情况和当前运行现状）（4）其它服务功能（包括孵化器自身已经具有或通过与其它部门、机构合作所 具备了的创业评估、培训、企业管理策划与咨询、投融资、担

5、保、政府计划项 目申报、会计、法律、股改、上市以及工商注册、税务登记、财务代理、技术 合同、专利申报、各种认证和认定等代理代办服务）（5）成功孵化案例（试举 23个孵化企业案例，重点介绍孵化器通过什么服 务帮助企业解决了什么问题，从而促进了企业的成长）7、在孵企业（介绍孵化器当前的在孵企业数量和使用孵化场地情况，在孵企业 的技术领域分类、成长情况分析、已申请专利数量和人员情况等）8、毕业企业（介绍孵化器累计毕业的企业数量、去向和这些毕业企业的发展态 势）三、相关附件1、孵化器相关附件（1）孵化器的法人代码证书（或营业执照）复印件（2）孵化器管理人员的学历证书复印件（3）接受孵化器专业培训人员的

6、培训证书复印件（4）孵化器的自有产权场地证明或可自主支配场地证明（如租赁合同）的复印 件（5）拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料（如设立孵化资金的文件、孵化 资金的使用管理办法、存款证明等）的复印件（6）专业技术孵化器所建设的专业技术平台或中试基地的设备清单（包括：设 备名称、用途、单价等）（7）孵化器与各部门、单位或中介服务机构签署的为在孵企业服务的合作协议 的复印件（8）当地政府扶持孵化器及在孵企业发展的相关政策文件的复印件（9）关于孵化器管理机构设置与职能的相关文件复印件（ 10）孵化器关于入孵企业选择、 进驻场地流程及毕业企业条件的相关文件的复 印件（11）孵化器的其它内部管理制度2、企业相关附件（1）在孵企业情况汇总表（包括企业名称、注册时间、注册资金、入驻时间、 技术领域、所占孵化场地面积、上年营业收入、上年末职工人数、大专以上学历 人数、已申请知识产权数量等）（2）所有在孵企业的营业