重症哮喘的概述

1、重症哮喘的概述写在课前的话本节课对重症哮喘进行了概述，主要内容包括哮喘的概念、哮喘的病理生理机制、支气管的病理特征、重症哮喘以及重度哮喘发作。重点阐述了什么是重症哮喘及其特征，以及各项重要研究的结果，并以实例说明了致死性哮喘的气道重构及死亡原因。一、哮喘的概念（一）哮喘的定义 哮喘是一种有许多细胞和细胞组分参与其中的气道的慢性炎症疾患。慢性炎症引起相应的气道高反应性，导致反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是在夜间或凌晨。这些发作通常伴有广泛而变化不一的气流阻塞,这种气流阻塞常常是可逆的，或自行可逆，或经治疗后可逆。这是全球哮喘创议即 GINA 和中国哮喘指南通用的哮喘的概念。 （二）哮

2、喘定义的几个要点 1. 哮喘是气道的一种慢性炎症疾病，不管严重程度如何。 2. 气道炎症与气道高反应性、气流受限、呼吸道症状相关。 3. 气道炎症引起 4 种形式的气流受限：包括急性支气管收缩，即气道痉挛；气道壁肿胀，包括炎症、水肿和黏液性增生；慢性黏液栓形成；气道壁重构。 二、哮喘的病理生理机制 哮喘在病理生理方面主要包括三方面内容，即平滑肌功能障碍、气道炎症和气道重塑。其中气道炎症是哮喘病理生理的基础，可以进一步导致气道重塑和平滑肌功能障碍。 （一）平滑肌功能障碍 平滑肌功能障碍表现为支气管高反应性、 平滑肌增生和体积增大和 炎症介质释放增多。 （二）气道炎症气道炎症表现为炎症细胞数增加、

3、 黏膜水肿、 支气管高反应、 气道分泌物增加和上皮损伤。 （三）气道重塑 气道重塑表现为细胞增生（包括平滑肌细胞和黏液腺）、基质蛋白沉积增加、基底膜增厚和血管新生。 三、支气管的病理特征 上图中，左图为正常的气道结构，气道的上皮包括黏液细胞和基底杯状细胞，基底膜非常薄。右图为轻度哮喘的病例，其中蓝色的条带表现出基底膜增厚，增厚的基底膜是哮喘气道重塑的重要表现。同时，黏膜下有大量嗜酸粒细胞的浸润，而正常情况下则没有。另外，轻度哮喘时，支气管还存在黏液腺细胞增生以及气道上皮增生。 上图中左图为致命哮喘细支气管内的表现：细支气管内有显著的杯状细 胞化生和黏液淤滞，基底膜增厚，嗜酸染色明显增强，平滑肌

4、层增厚非常明显。右图是哮喘 - 缩窄性细支气管炎的表现：左侧肺活检显示 了哮喘的一般特征，以及小气道瘢痕形成。细支气管扩张，有黏液淤滞，右侧的细支气管显示上皮下和间质纤维化和以嗜酸成分为主的炎症。 上图表现了致死性哮喘的气道重构。患者，女性，2001年因严重哮喘发作死亡，此图为该病例肺组织病理切片。由该图可以看出：粉红色的条带即为基底膜增厚，又称上皮下纤维化，是气道重塑的重要特征。同时可见平滑肌增生明显，大量炎症细胞的浸润以及黏液杯状细胞的增生。由于黏液栓堵塞了气道，造成致命性的哮喘发作导致患者死亡。 上图为经过特殊黏液染色的致死性哮喘病例的气道。 由图可见：棕色部分为气道腔，气道腔内充满了黏

5、液栓，而且进一步分支，无论大小气道均被黏液栓所堵塞，致使患者无法呼吸而死亡，这称为致命性的哮喘发作。 重症哮喘的特征有哪些？四、重症哮喘 （一） 常用的描述重症哮喘的术语 1. 致死性哮喘 (Fatal asthma)：哮喘发作非常严重，也叫致命性哮喘。2. 濒死性哮喘 (Near-fatal asthma)：这种情况在临床上经常遇到，哮喘发作非常严重，经过积极抢救能够恢复，所以称为濒死性哮喘。3. 重症哮喘 (Severe asthma)：重症哮喘病例的统称。4. 激素依赖或抵抗性哮喘 (Steroid dependent or resistant asthma)：激素依赖是指患者不能脱离激

6、素治疗，脱离激素治疗后哮喘反复发作，主要是针对口服激素依赖的患者，对于长期吸入激素治疗的患者不能称为激素依赖。激素抵抗性哮喘是指患者需要激素治疗，但治疗效果不好，对激素的反应性降低，临床比较少见。5. 顽固性哮喘 Refractory asthma (difficult to control asthma)：我国专家共识采用 difficult to control asthma ，而美国采用Refractory asthma较多。6. 脆性哮喘 (Brittle asthma)：它的特点是变化多且不易控制。7. 不可逆性哮喘 (Irreversible asthma)：对于病情逐步发展，尤其

7、是没有得到规范治疗的哮喘病例，发生气道重塑后，肺功能的可逆性差，不能够完全恢复正常，这种情况被称为不可逆性哮喘。 （二）美国重症哮喘的诊断 2000年，美国胸科协会成立了顽固性哮喘专家小组，并达成共识，对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。 1. 主要特征 （ 1 ）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平， 需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗； （ 2 ）需大剂量吸入激素治疗： BDP>1260 µg/d ， BUD>1200 µg/d 。 2. 次要特征 （ 1 ）除吸入激素外，需每天使用病情控制药物，如长效 b2 激动剂、茶

8、碱或白三烯拮抗剂； （ 2 ）因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效 b2 激动剂； （ 3 ）持续性气流受限： FEV1pred%<80% ， PEF 变异率 >20 % ； （ 4 ）每年因哮喘看急诊一次或以上； （ 5 ）每年需 3 次或以上口服激素冲击（ BURST ）； （ 6 ）口服或吸入激素剂量减少 25 % 或不足 25 % 即可致病情迅速恶化； （ 7 ）既往有濒死性哮喘发作史。 除外其他疾病，病情加重的诱发因素得到治疗，而且患者较好遵照医嘱规律用药；符合至少 1 个主要标准和 2 个次要标准诊断为顽固性哮喘，即重症哮喘。 2000年，美国胸科协会成立的顽固性哮喘专

9、家小组对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。下列选项中属于主要特征的是（ ）窗体顶端A. 口服或吸入激素剂量减少25%或不足25%即可致病情迅速恶化B. 为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗C. 因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效b2激动剂D. 每年因哮喘看急诊一次或以上窗体底端A. 口服或吸入激素剂量减少25%或不足25%即可致病情迅速恶化B. 为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗C. 因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效b2激动剂D. 每年因哮喘看急诊一次或以上正确答

10、案：B解析：主要特征包括（1）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗；（2）需大剂量吸入激素治疗：BDP>1260 µg/d，BUD>1200 µg/d。（三）欧洲重症哮喘的诊断 1. 欧洲重症哮喘的诊断标准 欧洲重症哮喘的研究组织 ENFUMOSA 研究小组经过临床研究提出如下标准： （ 1 ）确诊哮喘，并因此就诊达 2 年以上； （ 2 ）有持续症状，生活质量下降； （ 3 ）有书面记录表明患者遵照医嘱已接受了哮喘最佳治疗（包括大剂量吸入激素）； （ 4 ）既往有呼吸衰竭、气管插管或濒死发作史； （ 5 ）多次

11、 FEV1pred%<70% 。 至少符合 3 条上述标准即可诊断为重症哮喘。 2. 欧洲重症哮喘研究结果 经过对 163 例重症哮喘与 158 例轻、中度哮喘比较发现重症哮喘的特征包括： （ 1 ）女性患者占优势； （ 2 ）过敏体质少见； （ 3 ）阿司匹林是危险因素； （ 4 ）与过敏反应的关系小； （ 5 ）秋季加重多见； （ 6 ）在男性患者与压力和焦虑有关； （ 7 ）部分病例存在不可逆气流受限； （ 8 ）气道内持续性嗜酸粒细胞和中性粒细胞增多； （ 9 ）呼出气一氧化氮水平升高。 由上图可以看出，在重症哮喘患者痰中的中性粒细胞数明显升高，巨噬细胞没有明显的差别，淋巴细胞和

12、嗜酸细胞均无统计学意义。重症哮喘患者痰的中性粒细胞高于轻中度哮喘。 （四）、重症哮喘的临床特征 SARP研究提出，重症哮喘占哮喘病例的 5 % 10 % ，但其占用的医疗资源巨大。 2000年 NHLBI 召开了重症哮喘专题研讨会， 资助了 Severe Asthma Research Program (SARP) 研究单位，包括美国 9 个，英国 1 个。主要目标之一是收集大样本的重症哮喘病例，明确其临床特征。 2003 2005 年共入选 204 例重症哮喘，表明重症哮喘占用医疗资源的状况非常严重。 由上图可以看出，重症哮喘占用医疗资源明显高于轻、中度哮喘，急诊的次数、住院次数，住 ICU 的次数，以及机械通气的次数都明显增加。提示重症哮喘的病例占用了巨大的医疗资源。 重症哮喘合并症的发生率明显高于轻、中度哮喘患者，详见表 1 。 表1 合并症发生率（ % ） 五、重度哮喘发作 重度哮喘发作不同于重症哮喘，它可见于轻度哮喘患者、中度