腹腔镜在脾切除术中的应用

1、肝胆胰脾外科 韩宗文韩宗文 自1987年Mouret首次报道腹腔镜胆囊切除术的成功经验以来，近30年的发展使腹腔镜技术获得了飞速的发展，就普通外科而言，许多高难度的手术（如胰十二指肠切除术、肝脏半肝切除等）得以实施，国内一些发达城市的外科腹腔镜手术率可以达到80%以上。 1991 年Delaitre 及Maignien首先报道了LS。随后LS逐渐普及。 2003年Winslow 与 Brunt 发表的一份 Meta 分析发现虽然腹腔镜手术的手术时间长，但是术后住院时间短，并发症少，肺部并发症少，切口及感染并发症少。 2004年Kojouri 与 Mikhael 等人发表的系统性综述认为在治疗特

2、发性血小板减少性紫癜中有优越性。 2008年在欧洲内镜手术协会（European Association for Endoscopic Surgery, EAES）发表的声明指出，LS LS 是治疗正是治疗正常大小至中度增大脾脏相关疾病的金标准。常大小至中度增大脾脏相关疾病的金标准。通常将腹腔镜脾切除术分为全腹腔镜脾切除术、手助腹腔镜脾切除术、免气腹腹腔镜脾脏切除术。临床上出现了腹腔镜脾脏部分切除术。一般腹腔镜脾切除术指完全腹腔镜脾切除术, 是目前最通行的手术方式。腹腔镜脾脏切除手术有何优缺点？(1)切口小、美观，能将切口感染及切口疝发生率降到最低。(2)腔镜下术野放大使操作清晰明了，能最大限

3、度地避免损伤胰腺尾部、胃和结肠脾曲。(3)腹腔镜可抵达脾周狭小空间，放大局部视野，处理脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带和脾肾韧带更是较开腹手术简单易行，加上脾脏切除仅需处理进出脾门的动静脉血管就可顺利完成，使其操作较开腹手术具有明显的优势。(4)手术后疼痛轻，利于早期活动，加速术后胃肠功能恢复，从而可以更早开始胃肠饮食，从而减少肠黏连、肠梗阻的发生率。(5)没有开腹手术后巨大切口导致的疼痛影响，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度减少肺不张及肺部感染的发生率，使得该手术尤其适用于高龄体弱患者。(6)住院时间短。1. 腹腔镜设备昂贵，不发达地区开展此类手术 会带来诸多困难。 2. 腹腔镜手术技术要求高，

4、学习曲线相对较长，术者应具有丰富的开腹脾切除经验。术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。 3. 腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。 4. 腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格。 原则上适合做开腹脾切除的患者都具备腹腔镜脾切除手术的适应症。脾原发性肿瘤脾原发性肿瘤脾功能亢进脾功能亢进血液系统疾病血液系统疾病其他其他良性肿瘤良性肿瘤（血管瘤、脾囊肿）（血管瘤、脾囊肿）门静脉压力升高门静脉压力升高遗传性球型红细胞遗传性球型红细胞增多症增多症脾损伤、脾破裂脾损伤、脾破裂 代谢性疾病代谢性疾病（GaucherGaucher病）病）遗传性椭圆形红细遗传性椭圆形红细胞增多症胞增多症游走

5、脾、脾蒂扭转游走脾、脾蒂扭转恶性肿瘤恶性肿瘤（血管肉瘤、转移（血管肉瘤、转移瘤）瘤）FeltyFelty综合征综合征自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性贫血贫血脾脓肿脾脓肿黑热病黑热病特发性血小板减少特发性血小板减少性紫癜性紫癜脾动脉瘤脾动脉瘤骨髓纤维化骨髓纤维化恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤附近脏器手术需合附近脏器手术需合并脾切除并脾切除 全身情况不良，经术前治疗仍不能纠正或改善，有严重心、肺、肝、肾疾病不能耐受手术者应为手术禁忌； 对过于肥胖、有黏连性肠梗阻、明显出血倾向的疾病或状态、腹部大手术史致腹腔严重黏连者为相对禁忌证。 脾周韧带及周围器官脾周韧带及周围器官脾动脉系统 脾动脉80%位于胰腺上缘偏后

6、侧； 8%位于胰腺后方； 3%位于胰腺前方； 脾动脉到达脾门 84%分上下支 16%分上中下支脾静脉系统 脾静脉分支一般与脾动脉分支伴行。上下极分支50.9%；上中下分支40.9%；分四支0.9%；不形成明确分支7.3%仰卧位仰卧位优优点点前入路操作，便于前入路操作，便于显露脾门和结扎脾动静脉显露脾门和结扎脾动静脉, ,方便方便寻找副寻找副脾。进行其他手术无需变更体位。脾。进行其他手术无需变更体位。缺缺点点处理脾脏膈面及显露脾蒂后方较困难，出血不易控制。处理脾脏膈面及显露脾蒂后方较困难，出血不易控制。右侧卧右侧卧位位优优点点后外侧入路操作，重力作用使腹腔脏器自然下垂，脾脏显后外侧入路操作，重力

7、作用使腹腔脏器自然下垂，脾脏显露于膈下，露于膈下，方便分离脾膈韧带，方便分离脾膈韧带，便于脾脏后方操作，脾蒂便于脾脏后方操作，脾蒂后方容易显露，纵向处理脾蒂。出血易控制。后方容易显露，纵向处理脾蒂。出血易控制。缺缺点点探查腹腔或同时进行其他手术时，需变换体位。探查腹腔或同时进行其他手术时，需变换体位。右斜卧位 优点：位在这两种体位之间，结合了两种体位的优点，术中可以根据脾脏大小及操作需求，调解手术床的倾斜度。缺点：对患者固定要求高。根据不同体位及脾脏下缘的位置选取；常用位置： 1、脐下缘或脐左侧10mm观察孔； 2、剑突下5mm操作孔； 3、平脐腋前线12cm操作孔； 4、平脐腋后线5mm操作

8、孔 （侧卧位）； 三孔法三孔法四孔法四孔法 各Trocar孔应在插入腹腔镜后，根据脾脏大小、脾下极和脾门位置来选择（腹腔充气后与原预设戳孔位置会不同）。 基本原则基本原则是：以脾门为中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向还要考虑到如果中转开腹手术时的切口需要。前入路脾胃韧带 脾结肠韧带 脾肾韧带 脾膈韧带 脾蒂后外侧入路脾肾韧带 脾结肠韧带 脾胃韧带 脾膈韧带 脾蒂 处理位置处理位置一级脾蒂法一级脾蒂法二级脾蒂法二级脾蒂法脾血管主干离断，常用切割缝合器脾血管主干离断，常用切割缝合器优点：优点：操作简单。操作简单。缺点：缺点：切割缝合器费用高，脱钉导切割缝合器费用高，脱钉导致出血，易损伤胰尾致出

9、血，易损伤胰尾离断脾叶血管，常用离断脾叶血管，常用hamlok、钛夹等逐一离断钛夹等逐一离断优点：优点：避免了大块集束结扎避免了大块集束结扎,不仅有效地防止了胰尾损伤不仅有效地防止了胰尾损伤, 减减少了术后胰漏和脾热的发生少了术后胰漏和脾热的发生率率, 还避免了对器械的依赖还避免了对器械的依赖, 减减少了手术费用少了手术费用,缺点：缺点：操作复杂，同时游离分支操作复杂，同时游离分支血管时，易导致出血血管时，易导致出血取物袋取脾扩大切口完整取出适应：脾肿瘤；切碎标本分次取出适应：外伤、脾功能亢进等。操作顺序操作顺序术野暴露术野暴露脾蒂的处理脾蒂的处理脾蒂的处理脾蒂的处理 术中出现血管撕破出血，一定要镇定，根据不同情况作出不同的处理。 如判断微小血管出血，经多次处理无效可以暂时以小纱布压迫后处理其他部位； 如判断较粗血管出血，应立即以组织钳夹住出血点或以纱布压迫控制出血后，助手以吸引器吸净积血，看清出血点后施以钛夹或下入哈巴狗止血夹，精细分离周围组织后做血管的进一步结扎止血； 如遇