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城市、风景名胜、重要工程设施附近爆破作业项目许可审批表申请单位委托单位项目名称项目级别作业地点作业时间爆破器材计划用量设计设计人施工审核人方案批准人许可证编号爆法定姓名破代表人电话作技术姓名业负责人电话单项目技术姓名位负责人电话治安保卫姓名负责人电话种 类爆破工程技术人员设计施工爆单位参加破本项目的员爆破作业安人员名单全员保管员安全评估姓 名年月日至年月日共天姓名许可证编号公民身份号码设计施工单位安全评估单位安全监理单位姓名许可证编号公民身份号码许可证编号公民身份号码单位参加本项目的爆破作业人员名单安全监理姓名许可证编号公民身份号码单位参加本项目的爆破作业人员名单方位被保护对象名称核定安全距离（ m）安全警戒距离仓库编号性质储存品种核定储存量12我对申报的所有材料的真实性负责。申请单位法定代表人声明法定代表人签名：（申请单位印章）年月日项目所在地辖区派出所审批人签名：意见审核人签名：（派出所印章）年月日年月日县级公安机关意见审核人签名：审批人签名：年月日（县级公安机关印章）年月日设区的市级审批人签名：审核人签名：（签发机关印章）公安机关审批意见月年日月日年备 注

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