延缓慢性肾脏病进展对策

1、.延缓慢性肾脏病进展对策延缓慢性肾脏病进展对策.Lancet 2012; 379: 8158221 in 10：中国每：中国每10个成人中就有个成人中就有1人是人是CKD患者患者中国每中国每10个成人中就有个成人中就有1人有白蛋白尿人有白蛋白尿中国慢性肾脏病流行病学调查：中国慢性肾脏病流行病学调查：中国第一次相关大规模流行病学调查，也是世界上最大样本量的地域人群调查。历时中国第一次相关大规模流行病学调查，也是世界上最大样本量的地域人群调查。历时4年，年，涉及全国涉及全国13个省区市，对近个省区市，对近5万名万名18岁以上成年居民进行的慢性肾脏病研究。岁以上成年居民进行的慢性肾脏病研究。据此估计

2、，中国成人中有据此估计，中国成人中有CKD患者！患者！Chinese epidemic of chronic kidney disease?中国慢性肾病现状中国慢性肾病现状. 肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：-病理异常-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害.根据血肌酐和年龄 估算eGFR 1) 1) Cockcroft-Gault equationCockcroft-Gault equationCrCl (ml/min)= (140-age) x actual weight (

3、kg) x 1.2 (if male) SCreat (mol/L) 2) 2) MDRD MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)(Modification of Diet in Renal Disease)6 variable or abbreviated versionGFR(ml/min/1.73m2)=170 (PCr) x (Age) x (0.762 if female) x (1.21 if African American) x (serum urea) x (Albumin)Weight probably not availa

4、ble for lab to calculateLab has patient age and gender can do abbreviated version.90603015GFRCKD Stage12345Renal ReplacementComplicationsEvidentComplicationsPossibleIf other markers kidney disease: proteinuria, hematuria, anatomic.终末期肾衰竭仅是冰山一角.Primary Diagnosis for Patients Who Start DialysisDiabete

5、s50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%No. of patientsProjection95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No. of Dialysis Patients (Thousands)引起终末期肾衰竭的主要原因United States Renal Data System. Annual data report. 2000.High incidence ofCardiovascular D

6、isease.关注高危人群，筛查CKDNational Kidney Foundation, 2002糖尿病（Diabetes mellitus）高血压（Hypertension）心血管疾病（Cardiovascular disease）心功能衰竭患者（Heart failure老年人，有肾病家族史（Family members of CKD）.CKD容易被发现三查三查查血Blood - eGFR, 血肌酐查尿Urine - 蛋白尿，微量蛋白尿, 尿蛋白/肌酐水平必要时超声、影像检查.蛋白尿随机尿随机尿(No 24 hr urine (No 24 hr urine please)please)

7、Albumin : Creatinine Ratio (ACR)Albumin : Creatinine Ratio (ACR)(Urine albumin in mg per liter (Urine albumin in mg per liter Urine creatinine in mg/dl) x 100Urine creatinine in mg/dl) x 100蛋白尿阴性 300 mg/g肾性蛋白尿 3000 mg/g.CKD防治目标减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率. 基于肾病类型的特异治

8、疗； 评估和管理合并症； 延缓肾功能损害； 预防和治疗心血管病（CVD）； 预防和治疗肾功能减退的并发症； 准备肾衰竭和肾脏替代治疗； 如果出现尿毒症征象，进行透析和肾移植治疗KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification (2002).CKD 分期治疗对策CKD1-2期治疗原发病（控制蛋白尿、降压、降糖等）适当的低蛋白、低盐饮食CKD3期开始推荐肾脏科专科诊治eGFR 30 ml/min进行 肾脏病一体化治疗监测贫血和钙磷

9、代谢纠正心血管危险因素，降压、戒烟等.1. 低蛋白饮食有利于延缓CKD进展l蛋白质:优质低蛋白饮食l磷:摄入量600mg/dl脂:植物油、深海鱼油l盐:CKD各期的患者均需限制食盐摄入.减少蛋白尿可延缓GFR降低MDRD StudyREIN Study.降蛋白尿治疗的目标值*尽可能减少蛋白尿的程度*理想目标是使尿蛋白减至天Ann Intern Med 2001；135：73Lancet 2001；357：1601.指南推荐降低蛋白质摄入量KI 2001*低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI 2001，KI 2002*蛋白尿0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿

10、KI 2001*用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和NO供体）AJKD 2001，KI 2002*检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素KI 2001.减少蛋白尿干预措施干 预目 标 和 评 价1、限制Nacl摄入氯化钠 5.0g/d，增进ACEI、ARB、NDH-CCB疗效2、控制水份摄入使尿量不2.0L/d，尿量增加1%，蛋白尿增加1%（MDRD）3、NDH-CCB减少蛋白尿4、控制血脂他汀类有降蛋白尿和肾保护作用5、拮抗醛固酮安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用6、戒烟7、绝经期妇女避免雌 激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和CVD危险性8、避免剧烈运动半卧位和

11、卧位减少蛋白尿9、肥胖者减少体重肥胖导致FSGS.抗蛋白尿治疗既使只有轻度蛋白尿（既使只有轻度蛋白尿（0.5g/d0.5g/d）的）的CKDCKD也应降蛋白尿治疗也应降蛋白尿治疗通常会发展成大量蛋白尿KI 2002，JAMA 2003目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0 g/dAJKD 2002，Am J Pathol 2001.ACEI和ARB是治疗蛋白尿最重要的药物RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤RASI对炎症性CKD（IgA肾病）具有减少蛋白尿和肾保护作用Bianchi S， AJKD 2003狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解Hebert LA， Nephron2003 根据

12、大型根据大型RCTRCT研究结果，研究结果，RAS阻断剂显著减轻肾损害阻断剂显著减轻肾损害.2. 控制血压 血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK），低目标使蛋白尿减少低目标使蛋白尿减少50%50%（MDRDMDRD）若非降压需要，避免用双氢吡啶CCB（DH-CCB）低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切（MDRD）.心血管复合终点心血管复合终点* 肾脏终点指肌酐最后数值超过正常值且升高不小于50%-21%- 47%-20%血管重建血管重建心血管死亡心血管死亡/

13、 /心梗心梗/ /卒中卒中-16%肾脏终点肾脏终点* *Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.1,2010.伴肾脏病的高血压患者血压达标率更低达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg全国全国22个城市，个城市，100家三甲医院，共入组家三甲医院，共入组5186患者患者血压达标率胡大一等.中华心血管病杂志.2010;38: 230-238n=812n=1139n=1891n=936.CKD患者血压控制更严格患者血压控制更严格控制目标控制目标：130/80 mmHg2003 JNC 7

14、2004 ISN专家共识专家共识20012 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2007 ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南.降压药物的选择在降压达标的前提下，CKD高血压患者的首选用药，推荐ACEI或ARB，尤其是糖尿病患者当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗阻滞剂阻滞剂CCB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB.推荐将ACEI或ARB作为起始用药ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB（DH-CCB），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态）利尿剂刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用

15、利尿剂，但多数达到了血压目标值.ARB治疗 *对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受KI 2001*ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI 2000*ARB对型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据Diabetes Care 2002， KI 2001， 200*大剂量大剂量ARBARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量的抗蛋白尿作用优于常规剂量KI 2002，NEJM 2001*大剂量较常规剂量大剂量较常规剂量ARBARB更有可能逆转左心室肥厚更有可能逆转左心室肥厚J Hypertens 2001.肾脏病药物降压方案ACEIACEI或或

16、ARBARB（既便（既便BPBP达标）达标）逐步加量（逐步加量（24倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量加用利尿剂加用利尿剂加用加用CCB，如，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量量检查药物使用情况、检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况测量情况，饮食情况24周后周后BP不达标不达标24周后周后BP不达标不达标24周后周后BP不达标不达标24周后周后BP不达标不达标.肾脏病药物降压联合使用1 1、ACEI+ARB+ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂2 2、ACEI ARB+ACEI ARB+利尿剂利尿剂+NDH-CCB

17、+NDH-CCB3 3、ACEI+ARB+ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+ +可乐宁可乐宁4 4、ACEI+ARB+ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂检查药物使用情况、检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况测量情况、饮食情况检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄24周后周后BP不达标不达标24周后周后BP不达标不达标.氯沙坦更利于伴随高尿酸血症者Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2002, 11:475482Enomoto S et al. Nature 2002;417(6887):

18、447-52.URAT1 阻断阻断尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸肾小管氯沙坦尿酸重吸收肾小管上皮细胞胞可抑制尿酸分泌后的重吸收可抑制尿酸分泌后的重吸收.BMJ 2012;344:d8190入组24768名新诊断痛风病人及50 000名对照组，其中12 858 (51.9%)的患者在诊断痛风前诊断为高血压。评估不同的降压药物对高血压患者对痛风发生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血症风险的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%.3. 控制糖尿病很重要.控制血糖可降低并发症DCCT = The Diabetes Control and Complications Trial.DC

19、CT Study Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986; Ohkubo. Diabetes Res Clin Prac. 1995;28:103-117; UKPDS Study Group. Lancet. 1998;352:837-853. 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.对于CKD患者应采用胰岛素降糖，控制空腹血糖5-6，餐后8-10，维持糖化血红蛋白7%左右.CKDdeathCKD分阶段治疗策略ComplicationsScreening for CKDrisk factor

20、sCKD riskreduction;Screening forCKDDiagnosis& treatment;Rx. comorbidconditions; progressionEstimateprogression; Rx. complications;Prepare forreplacementReplacementby dialysis& transplantNormalIncreasedriskKidneyfailureDamage GFR.何时转送肾脏专科治疗？ 若患者肾功能急剧降低 ，或急性肾功能衰竭2肾功能进行性下降持续蛋白尿升高治疗无法达标，或诊治时出现其他情况.CKD 3

21、-5期并发症复杂，需专科一体化治疗高钾血症混合性代谢性酸中毒水负荷问题 (Stage 5)低钠或高钠血症贫血问题Ph, Calcium Vitamin D 继发性 PTH肾性骨病.CKD管理的小“Tips延缓延缓CKDCKD进展的重要靶点进展的重要靶点降压达标BP 130/80; 多数需要二联或三联降压药，利尿和限盐很重要l尿蛋白降低 urine ACR 40 or PCR 60. ACEI or ARB 是降低蛋白尿一线药物糖尿病人血糖达标, target HbA1C 7%低蛋白饮食有助于延缓低蛋白饮食有助于延缓CKDCKD进展进展.基础病变活动大量蛋白尿高血压高血糖心脏病变高血脂吸烟感染贫

22、血尿路梗阻.CKDCKD一体化治疗病区一体化治疗病区腹膜透析中心腹膜透析中心中西医结合病房中西医结合病房 肾脏病理室肾脏病理室 肾脏病研究室肾脏病研究室 肾病实验室肾病实验室 器官移植中心（原）器官移植中心（原） 血液透析中心血液透析中心.20052005年成为上海中医药大学研究生联合培养基地年成为上海中医药大学研究生联合培养基地2005年评为上海市长宁区肾脏病诊疗中心2012012 2年评为南京军区肾脏病研究所年评为南京军区肾脏病研究所2012年定为上海市血液透析中心规范化培训基地2013年评为军队优质护理服务示范病房2002007 7年起选派七名技术骨干赴美、英、德、日等国深造年起选派七名

23、技术骨干赴美、英、德、日等国深造肾脏科发展年鉴.l医疗绩效突出：医疗绩效突出：技术力量雄厚：技术力量雄厚：.病房：病区环境优美整洁，拥有高质量医疗护理团队，可以开展三级医院标准规定的肾内科所有诊疗项目，年收治患者近4000人次.血液净化中心：开展各种先进的血液净化技术，中心规模和长期维持性透析患者居上海市和军内前列 .肾脏病理室：拥有laica石蜡切片机、冰冻切片机、Olympus荧光显微镜、病理图象分析系统等设备近三百万元，独立完成制片及病理诊断。病理医生曾跟随美国著名肾脏病理学家学习。年肾穿刺200余例，定期组织上海市肾脏病理学术沙龙.肾病实验室：开展细胞免疫学、分子生物学、移植配型、药物

24、浓度监测等40余项，承担研究生带教和科研工作.临床医疗信息资料库（临床医疗信息资料库（Renal SoftRenal Soft信息系统）信息系统）腹膜透析病人随访登记系统腹膜透析病人随访登记系统血液透析病人随访登记系统血液透析病人随访登记系统肾脏病理标本库及管理肾脏病理标本库及管理慢性肾脏病（）病人登记随访系统慢性肾脏病（）病人登记随访系统中西医结合肾脏病治疗随访系统中西医结合肾脏病治疗随访系统急性肾损伤（）病人登记系统急性肾损伤（）病人登记系统肾移植病人随访登记表肾移植病人随访登记表 .l南京军区总医院博士后科研工作站上海培养点南京军区总医院博士后科研工作站上海培养点l上海中医药大学研究生培养点上海中医药大学研究生培养点l拥有