妊娠期糖尿病诊治进展

1、妊娠期糖尿病诊治进展n妊娠时首次发现任何程度的糖耐量异常，与治疗方式和是否延续至分娩以后无关；妊娠时首次发现任何程度的糖耐量异常，与治疗方式和是否延续至分娩以后无关；n不排除妊娠前已存在糖代谢异常；不排除妊娠前已存在糖代谢异常；定义定义妊娠的内分泌代谢改变妊娠的内分泌代谢改变前半期前半期 激素：激素：P/E2 P/E2 刺激胰岛素分泌增加刺激胰岛素分泌增加 后果：摄食增加、脂肪细胞肥大增生、后果：摄食增加、脂肪细胞肥大增生、 无胰岛素抵抗无胰岛素抵抗后半期后半期 激素：激素：InsIns、HPLHPL、PRLPRL、E E、P P 水平显著增高水平显著增高 后果：脂肪沉积，胰岛素抵抗后果：脂肪

2、沉积，胰岛素抵抗 妊娠时的生理特点空腹血糖低而餐后血糖高空腹血糖低而餐后血糖高肾糖阈下降肾糖阈下降抗胰岛素作用增强抗胰岛素作用增强 所以单凭空腹血糖或尿糖难以查出糖尿病。但如都做糖耐量试验，多次抽血不易被孕妇所以单凭空腹血糖或尿糖难以查出糖尿病。但如都做糖耐量试验，多次抽血不易被孕妇所接受，且费用较贵。所接受，且费用较贵。ADAADA推荐用推荐用5050克葡萄糖负荷试验作筛查克葡萄糖负荷试验作筛查。流行病学流行病学近年来，随着经济和人们生活水平的提高，妊娠期糖尿病的发病率逐年升高。发病近年来，随着经济和人们生活水平的提高，妊娠期糖尿病的发病率逐年升高。发病率在率在2 25 5，不同的人群调查，

3、发病率高达，不同的人群调查，发病率高达1414。妊娠糖尿病的发病机制妊娠糖尿病的发病机制u内部因素内部因素u外部因素外部因素妊娠糖尿病的内部因素妊娠糖尿病的内部因素u妊娠期胰岛素的抵抗：性激素、生长激素、甲状腺素及肾上腺皮质激素等分泌增加，拮妊娠期胰岛素的抵抗：性激素、生长激素、甲状腺素及肾上腺皮质激素等分泌增加，拮抗胰岛素并导致胰岛素的敏感性下降。抗胰岛素并导致胰岛素的敏感性下降。u为维持糖代谢的正常，孕妇必须增加胰岛素的分泌量，如孕妇胰岛素的分泌不能相应增为维持糖代谢的正常，孕妇必须增加胰岛素的分泌量，如孕妇胰岛素的分泌不能相应增加，就可出现糖尿病症状或糖耐量异常。加，就可出现糖尿病症状或

4、糖耐量异常。 妊娠糖尿病发病的外部因素妊娠糖尿病发病的外部因素u孕期高能量摄入、高脂肪、饱和脂肪酸孕期高能量摄入、高脂肪、饱和脂肪酸(SFA)(SFA)过多、单不饱和脂肪酸过多、单不饱和脂肪酸(MUFA)(MUFA)过少、复合碳水化合过少、复合碳水化合物过少物过少1 1、2 2u经常饱餐、嗜甜、水果过多经常饱餐、嗜甜、水果过多u极少的体力活动极少的体力活动国外国外【内科学档案内科学档案】的研究发现产前活动量大的妇女的研究发现产前活动量大的妇女GDMGDM的风险比活动少的低了的风险比活动少的低了23%,23%,国内周莉等调查发现活动少的妇女国内周莉等调查发现活动少的妇女GDMGDM发病率高发病率

5、高3 3 ）uGDMGDM的高危因素：糖尿病家族史、年龄的高危因素：糖尿病家族史、年龄3030岁、孕前肥胖、羊水过多、胎儿偏大、妊娠高血压综岁、孕前肥胖、羊水过多、胎儿偏大、妊娠高血压综合征、孕期体重增长过快等（特别是孕中期体重增长过快合征、孕期体重增长过快等（特别是孕中期体重增长过快）。1. 应豪，王德芬。中化妇产科杂志。2006.41(11):29-7312. Saldana TM,Siega-Riz AM,Adair LS. Am J Clin Nutr 2004 Mar; 79(3):479-4863. 周莉，吴连方。首都医科大学学报。2005.26(5):616-619糖尿病对妊娠的

6、影响糖尿病对妊娠的影响不孕和流产不孕和流产闭经闭经胎儿畸形胎儿畸形子痫前期子痫前期 糖尿病孕妇发生妊娠高血压疾病约为糖尿病孕妇发生妊娠高血压疾病约为25253030，糖尿病合并肾病时妊娠，糖尿病合并肾病时妊娠高血压疾病发生率高达高血压疾病发生率高达5454。羊水过多羊水过多 10103030，比非糖尿病孕妇增加，比非糖尿病孕妇增加1010倍。可能原因：倍。可能原因：母亲高血糖母亲高血糖 胎儿高血糖胎儿高血糖 高渗性利尿；高渗性利尿；胎儿畸形胎儿畸形 羊水过多者羊水过多者18184040发生胎儿畸形。发生胎儿畸形。 中枢神经管畸形：无脑儿、脊柱裂等中枢神经管畸形：无脑儿、脊柱裂等 消化道畸形：食

7、道闭锁和十二指肠闭锁；消化道畸形：食道闭锁和十二指肠闭锁； 其他：肾发育不全、多囊肾、肺发育不全；其他：肾发育不全、多囊肾、肺发育不全； GDMGDM发生在中、晚期、此时胎儿器官已经形成，因此不会明显增加胎儿畸形。发生在中、晚期、此时胎儿器官已经形成，因此不会明显增加胎儿畸形。 糖尿病合并妊娠时胎儿畸形以先天性心脏病占首位。糖尿病合并妊娠时胎儿畸形以先天性心脏病占首位。早产早产 发生率高达发生率高达10103030 ，原因：，原因：并发羊水过多并发羊水过多 胎儿畸形胎儿畸形 终止妊终止妊胎膜早破胎膜早破 早产早产妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 引产引产并发肾脏疾病并发肾脏疾病 早产率高达早产率高

8、达50507070; ;巨大儿发生率增加巨大儿发生率增加 达达25254040。发生原因：。发生原因： 孕妇糖代谢异常，血糖高孕妇糖代谢异常，血糖高; ; 胎儿高胰岛素血症；合成代谢增加胎儿高胰岛素血症；合成代谢增加; ; 其他内分泌因素；其他内分泌因素；产后出血产后出血 子宫平滑肌细胞过度牵拉，产后不能及时恢复。子宫平滑肌细胞过度牵拉，产后不能及时恢复。产褥期感染产褥期感染 糖尿病的白细胞有多种功能缺陷，吞噬作用和杀菌作用降低，淋巴糖尿病的白细胞有多种功能缺陷，吞噬作用和杀菌作用降低，淋巴细胞异常，免疫功能降低。细胞异常，免疫功能降低。常见感染常见感染: :外阴阴道念珠菌感染及泌尿道感染外阴

9、阴道念珠菌感染及泌尿道感染 妊娠期糖尿病患者阴道内高糖原环境为白色念珠菌生长、出芽和黏附提供丰富营养；妊娠期糖尿病患者阴道内高糖原环境为白色念珠菌生长、出芽和黏附提供丰富营养； GDMGDM肾盂肾炎发生率比无肾盂肾炎发生率比无GDMGDM高高5 5倍；倍； 妊娠期大子宫压迫输尿管易有输尿管轻度扩张积尿，无症状菌尿率升高；妊娠期大子宫压迫输尿管易有输尿管轻度扩张积尿，无症状菌尿率升高；GDMGDM产后转变为产后转变为IIII型糖尿病的发病率型糖尿病的发病率19651965年年1 1月月20012001年年8 8月，月，2828项研究报告：项研究报告： GDMGDM转变为转变为IIII型糖尿病发病

10、率为型糖尿病发病率为262670%70%； GDMGDM产后前产后前5 5年转变为年转变为IIII型糖尿病最高。型糖尿病最高。GDMGDM向向IIII型糖尿病转变的可能危险因素：型糖尿病转变的可能危险因素： 确诊确诊GDMGDM的孕龄；的孕龄； 既往既往GDMGDM病史；病史； 糖尿病家族史；糖尿病家族史； 妊娠次数；妊娠次数； 孕期体重；孕期体重； 种族；种族；糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响 先天性畸形先天性畸形 胎儿的畸形率高达胎儿的畸形率高达1010，高于普通人群的，高于普通人群的3 3倍。畸形可发生在心脏、神经系统、倍。畸形可发生在心脏、神经系统、骨骼、胃肠道以及泌尿系统等。其中

11、以先天性心脏病和神经管畸形最常见。骨骼、胃肠道以及泌尿系统等。其中以先天性心脏病和神经管畸形最常见。 流产流产 妊娠早期易发生流产。大部分发生在妊娠妊娠早期易发生流产。大部分发生在妊娠10101212周。周。高胰岛素血症和巨大儿高胰岛素血症和巨大儿 巨大儿发生率约为巨大儿发生率约为25254040。外表呈典型柯兴氏征。外表呈典型柯兴氏征。巨大胎儿特点：巨大胎儿特点：除脑细胞以外，胎儿各个器官组织都受到影响，表现：除脑细胞以外，胎儿各个器官组织都受到影响，表现：面色潮红面色潮红肥胖肥胖 皮下脂肪组织增加，特别是在肩部。皮下脂肪组织增加，特别是在肩部。耳廓多毛耳廓多毛肝脏、胰腺、心脏、肾、肾上腺均

12、增大；肝脏、胰腺、心脏、肾、肾上腺均增大； 胎儿窘迫和围生儿死亡胎儿窘迫和围生儿死亡 死亡率在死亡率在0 04%4%之间之间 ，在妊娠，在妊娠3636周以后明显增加。孕晚期血糖波动可发生高血糖或低血糖周以后明显增加。孕晚期血糖波动可发生高血糖或低血糖而发生酮症酸中毒，以致发生严重的电解质紊乱，胎儿窘迫甚至死亡。而发生酮症酸中毒，以致发生严重的电解质紊乱，胎儿窘迫甚至死亡。 新生儿疾病新生儿疾病 糖尿病合并妊娠的新生儿易发生糖尿病合并妊娠的新生儿易发生高红细胞血症、高红细胞血症、高胰岛素血症、高胰岛素血症、高胆红素血症、高胆红素血症、低钙血症、低钙血症、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征母

13、体血液中糖分过高母体血液中糖分过高 胎儿高血糖胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症 胎儿代谢活跃胎儿代谢活跃胎儿缺氧、酸中毒胎儿缺氧、酸中毒红细胞增多红细胞增多新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症胰岛素拮抗糖皮质激素促胰岛素拮抗糖皮质激素促肺成熟作用肺成熟作用新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖新生儿低血糖作用机制作用机制糖尿病对后代远期发育的影响糖尿病对后代远期发育的影响其后代更易表现为语言发育障碍，眼运动协调性及社交能力均会受到影响其后代更易表现为语言发育障碍，眼运动协调性及社交能力均会受到影响糖尿病后代肥胖发生率高，糖尿病发病率高达糖尿病后代肥胖发生率高，糖尿病发

14、病率高达9 9子代智力低下率为子代智力低下率为2121，精神异常率为，精神异常率为3030 。 母体母体 胎盘胎盘 胎儿间能量的内在联系胎儿间能量的内在联系 母亲母亲 胎盘胎盘 胎儿胎儿 糖糖 弥散弥散 糖糖氨基酸氨基酸 主动转运主动转运 氨基酸氨基酸游离脂肪酸游离脂肪酸 根据梯度弥散根据梯度弥散 脂化为甘油脂化为甘油 三酸脂三酸脂酮体酮体 酮体氧化作用酮体氧化作用胰岛素胰岛素 脂分解和脂分解和 胎盘激素胎盘激素对抗胰岛素对抗胰岛素妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断u孕孕24-2824-28周进行周进行50g50g糖筛查糖筛查u糖筛查异常后进行糖筛查异常后进行OGTTOGTT试验试验u32-

15、3432-34周再次进行糖筛查周再次进行糖筛查u早期诊断：孕早期诊断：孕1616周周50g50g葡萄糖的筛查葡萄糖的筛查* * 血糖血糖=7.5mmol/l=7.5mmol/l者有者有55%55%可发展为可发展为GDMGDM血糖血糖=6.1mmol/l3030岁；岁；2 2糖尿病家属史；糖尿病家属史；3 3原因不明的异常分娩史；如流产、早产、死产、死胎、畸胎与巨大胎儿史；原因不明的异常分娩史；如流产、早产、死产、死胎、畸胎与巨大胎儿史；4 4既往有妊娠期糖尿病史；既往有妊娠期糖尿病史；5 5本次妊娠羊水过多和巨大胎；大于胎龄儿本次妊娠羊水过多和巨大胎；大于胎龄儿; ;6 6有多饮、多尿与多食等

16、有多饮、多尿与多食等“三多三多”症；症；7 7反复发作阴道念珠菌等感染；反复发作阴道念珠菌等感染；8 8过度肥胖（过度肥胖（BMI25KG/MBMI25KG/M2 2）；）；9 9连续连续2 2次或以上空腹尿糖阳性。次或以上空腹尿糖阳性。不需筛查的低危人群：不需筛查的低危人群： 年龄年龄2525岁；岁； 孕前孕前BMIBMI正常（正常（25kg/M225kg/M2）; ; 一级亲属中无一级亲属中无DMDM； 无糖代谢异常史；无糖代谢异常史； 无不良孕产史；无不良孕产史； 筛查时机：筛查时机：24242828周周筛查方法：（空腹或餐后一小时以后）筛查方法：（空腹或餐后一小时以后）5050克葡萄糖

17、加克葡萄糖加150150200200毫升开水毫升开水5 5分钟之内服分钟之内服完，口服一小时后抽静脉血测定血糖完，口服一小时后抽静脉血测定血糖尿糖、空腹血糖、随机血糖。尿糖、空腹血糖、随机血糖。 结果结果 7.8mmol/L 7.810.6mmol/L 10.6mmol/L 3234周周 75克糖耐量试验克糖耐量试验 空腹血糖空腹血糖 重复重复 5.8mmol/L 2项异常项异常 5.8mmol/L 确诊确诊GDM100100（7575）克糖耐量试验）克糖耐量试验(NDDG(NDDG法法) ) 测定应于禁食测定应于禁食8 81414小时内进行，小时内进行，100100克葡萄糖加克葡萄糖加250

18、250300300毫升开水毫升开水5 5分钟内口服分钟内口服完。分别测定空腹、餐后完。分别测定空腹、餐后1 1小时、餐后小时、餐后2 2小时、餐后小时、餐后3 3小时。小时。标准值（标准值（mmol/Lmmol/L）：）：空腹空腹 餐后餐后1 1小时小时 餐后餐后2 2小时小时 餐后餐后3 3小时小时5.8 10.6 9.2 8.15.8 10.6 9.2 8.1 根据根据20052005年在桂林召开的第一次全国妊娠期糖尿病会议意见：目前取消餐后年在桂林召开的第一次全国妊娠期糖尿病会议意见：目前取消餐后3 3小时血糖测小时血糖测定。定。 不管应用任何一个诊断标准，糖耐量试验均应该注意以下几方面

19、的问题。不管应用任何一个诊断标准，糖耐量试验均应该注意以下几方面的问题。1 1、试验前三天未进行饮食控制；、试验前三天未进行饮食控制；2 2、吸烟者在试验前要求禁烟；、吸烟者在试验前要求禁烟；3 3、至少禁食、至少禁食8 81414小时；小时；4 4、100100（7575）克葡萄糖溶于）克葡萄糖溶于250250300300毫升，毫升，5 5分钟喝完。分钟喝完。5 5、试验期间，孕妇一直坐着，处于静息状态。、试验期间，孕妇一直坐着，处于静息状态。6 6、试验期间，孕妇情绪稳定，情绪波动可导致血糖升高。、试验期间，孕妇情绪稳定，情绪波动可导致血糖升高。7 7、试验期间，不能进食其他食品。、试验期

20、间，不能进食其他食品。WhiteWhite关于妊娠合并糖尿病的分类法，反映了病情的严重程度，与糖尿病发病年龄、关于妊娠合并糖尿病的分类法，反映了病情的严重程度，与糖尿病发病年龄、病程、有无血管病变相关。发病年龄越轻、病程越长和已有心血管并发症的表示病病程、有无血管病变相关。发病年龄越轻、病程越长和已有心血管并发症的表示病情严重。情严重。A A级：妊娠期糖尿病，无血管病变。级：妊娠期糖尿病，无血管病变。A1 A1 饮食控制；饮食控制；A2 A2 需要胰岛素治疗；需要胰岛素治疗；B B级：显性糖尿病，发病年龄大于级：显性糖尿病，发病年龄大于2020岁，病程小于岁，病程小于1010年。年。C C级：

21、发病年龄级：发病年龄10101919岁，或病程达岁，或病程达10101919年。年。D D级：发病年龄小于级：发病年龄小于1010岁，或病程大于岁，或病程大于2020年，或眼底有单纯性视网膜病变。年，或眼底有单纯性视网膜病变。F F级：发病年龄和病程不限，有糖尿病性肾病。级：发病年龄和病程不限，有糖尿病性肾病。R R级：发病年龄和病程不限，有增殖性视网膜病变。级：发病年龄和病程不限，有增殖性视网膜病变。H H级：发病年龄和病程不限，有冠状动物硬化性心脏病。级：发病年龄和病程不限，有冠状动物硬化性心脏病。T T级：肾移植史。级：肾移植史。处理处理 严格控制血糖，防止低血糖，加强胎儿监护，防治并发

22、症。严格控制血糖，防止低血糖，加强胎儿监护，防治并发症。孕前：妊娠前咨询，孕前：妊娠前咨询，进行糖尿病分级进行糖尿病分级既往认为糖尿病既往认为糖尿病F F、R R、H H级不宜妊娠。级不宜妊娠。 妊娠早期不宜使用口服降血糖药物，应在怀孕前停药；妊娠早期不宜使用口服降血糖药物，应在怀孕前停药； 妊娠前将血糖调整到正常范围；妊娠前将血糖调整到正常范围； 小剂量叶酸小剂量叶酸400ug/d400ug/d（一）糖尿病处理（一）糖尿病处理 原则：原则：饮食控制为主；饮食控制为主；适量运动、密切监测；适量运动、密切监测；必要时与药物治疗结合的综合治疗方案；必要时与药物治疗结合的综合治疗方案；一、饮食疗法一

23、、饮食疗法目标：目标：v供应母儿足够的营养；供应母儿足够的营养；v控制血糖水平；控制血糖水平；v预防饥饿性酮中毒。预防饥饿性酮中毒。妊娠期糖尿病孕妇的饮食控制要求符合以下几方面的原则：妊娠期糖尿病孕妇的饮食控制要求符合以下几方面的原则：1 1热卡热卡30303535千卡千卡/Kg/Kg/日，少食多餐；日，少食多餐；2 2饮食结构为糖分饮食结构为糖分50506060，蛋白质，蛋白质20203030，脂肪，脂肪2020；一克碳水化合物一克碳水化合物 4kcal4kcal一克蛋白质一克蛋白质 4kcal4kcal一克脂肪一克脂肪 9kcal9kcal每天的总热卡分配：每天的总热卡分配：1010在早餐

24、在早餐 午和晚餐各占午和晚餐各占3030 余余3030为为2 23 3次加餐。次加餐。3 3进食足量的纤维素有利于降低血糖；进食足量的纤维素有利于降低血糖；4 4少量多次进食；糖尿病孕妇的一天饮食均匀分配到三餐和少量多次进食；糖尿病孕妇的一天饮食均匀分配到三餐和1 12 2次的点心中，其中夜间次的点心中，其中夜间临睡前的点心非常重要；临睡前的点心非常重要；5 5单纯饮食控制者要求血糖测定单纯饮食控制者要求血糖测定7 7次以上；次以上；6.6.水果最好在两餐之间；每日量最多不超过水果最好在两餐之间；每日量最多不超过200200克，选择含糖量低或用蔬菜代替水克，选择含糖量低或用蔬菜代替水果果 （如

25、番茄、黄瓜等）（如番茄、黄瓜等）7.7.蔬菜一天不少于蔬菜一天不少于500500克，绿色蔬菜不少于克，绿色蔬菜不少于50%50%；原食量大者；原食量大者, ,可渐适应可渐适应, ,到食谱规定到食谱规定的热卡；的热卡；8.8.用胰岛素者用胰岛素者, ,夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（5%5%），以防止低血糖的发），以防止低血糖的发生。生。9.9.提供充足的微量元素如镁、锌、铬等，提供充足的微量元素如镁、锌、铬等，妊娠期糖尿病血糖监测的理想目标：妊娠期糖尿病血糖监测的理想目标： mg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)空腹空腹 60-90(3.3

26、-5.0)60-90(3.3-5.0)餐前餐前 60-105(3.3-5.8)60-105(3.3-5.8)餐后餐后1.5-2h 100-120(5.5-6.7) 1.5-2h 100-120(5.5-6.7) 2:00-6:00 60-120(3.3-6.7) 2:00-6:00 60-120(3.3-6.7) 孕期体重增长推荐量孕期体重增长推荐量孕前BMI 推荐总增长量(kg) 推荐每周增长量(kg/w)29 7二、运动二、运动 疗效：疗效： 增加葡萄糖利用率，降低血糖；增加葡萄糖利用率，降低血糖； 改善胰岛素抵抗状态，增加胰岛素敏感性改善胰岛素抵抗状态，增加胰岛素敏感性 减轻或控制体重；

27、减轻或控制体重； 三、药物治疗三、药物治疗 仍有仍有2020的患者需要胰岛素治疗。一般情况下，在妊娠中晚期血糖要求空腹血糖的患者需要胰岛素治疗。一般情况下，在妊娠中晚期血糖要求空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L，产后，产后2 2小时小时6.7mmol/L6.7mmol/L；亦有人建议应用餐后；亦有人建议应用餐后1 1小时血糖小时血糖7.8mmol/L7.8mmol/L作为指标。作为指标。胰岛素治疗适应症：胰岛素治疗适应症：1 1、I I型糖尿病病人；型糖尿病病人；2 2、饮食疗法一周内出现、饮食疗法一周内出现3 3次空腹血糖次空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L或或/ /和餐

28、后两小时血糖和餐后两小时血糖6.7mmol/L6.7mmol/L；3 3、表现为空腹血糖高；、表现为空腹血糖高；4 4、诊断孕周早、血糖水平高；、诊断孕周早、血糖水平高； 类型类型作用时间作用时间 起效时间起效时间 高峰时间高峰时间 持续时间持续时间短效（诺和灵短效（诺和灵R）30分钟分钟13小时小时8小时小时中效（诺和灵中效（诺和灵N）1.5小时小时412小时小时 24小时小时预混（诺和灵预混（诺和灵30R）30分钟分钟28小时小时24小时小时预混（诺和灵预混（诺和灵50R）30分钟分钟28小时小时24小时小时临床常用的胰岛素制剂临床常用的胰岛素制剂8:0012:0016:00预混胰岛素剂量

29、预混胰岛素剂量全天总剂量全天总剂量0.2-0.7U/kg/d0.2-0.7U/kg/d（根据孕龄不同而异）；（根据孕龄不同而异）；早餐前占全天总量早餐前占全天总量2/32/3，晚餐前占全天总量，晚餐前占全天总量1/31/3根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，根据空腹血糖调整晚餐前剂量；根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，根据空腹血糖调整晚餐前剂量；以餐后血糖升高为主者可选用以餐后血糖升高为主者可选用50R50R，以空腹血糖升高为主者可选用，以空腹血糖升高为主者可选用30R30R；如果预混胰岛素为主的方案不能使全天多数时间达标，需改为餐前如果预混胰岛素为主的方案不能使全天多数时间达标，需改为餐前

30、/ /基础的基础的4 4次注射方案；次注射方案；通常血糖水平升高通常血糖水平升高1mmol/L1mmol/L加用胰岛素加用胰岛素3 34u4u，每次调整后观察，每次调整后观察2 23d3d再判断疗效；再判断疗效；注意事项注意事项小剂量开始，然后每隔小剂量开始，然后每隔2-32-3天根据血糖情况调整剂量。每次调整以天根据血糖情况调整剂量。每次调整以1-2u1-2u为宜，极少数为为宜，极少数为4u4u。密切监测血糖：最理想为监测七次密切监测血糖：最理想为监测七次/ /日，但不易被病人接受，可采用晨空腹，餐后日，但不易被病人接受，可采用晨空腹，餐后2 2小时，晚餐前半小小时，晚餐前半小时，夜间时，夜

31、间1010点。在监测血糖同时监测尿酮。点。在监测血糖同时监测尿酮。胰岛素使用中的几个问题胰岛素使用中的几个问题: :低血糖反应：耳鸣、头晕、心悸、饥饿感、震颤、出汗、意识模糊、行为失常，意识低血糖反应：耳鸣、头晕、心悸、饥饿感、震颤、出汗、意识模糊、行为失常，意识丧失或癫痫发作症状。伴随这些症状，血糖低于丧失或癫痫发作症状。伴随这些症状，血糖低于2.22.22.8mmol/L2.8mmol/L（40mg/dl40mg/dl）SomogiSomogi现象：由于胰岛素用量过多，导致夜间明显的低血糖发作，此时缺乏足够食物现象：由于胰岛素用量过多，导致夜间明显的低血糖发作，此时缺乏足够食物补充，而且各

32、种升血糖激素分泌又增多，从而引起血糖调节过度产生高血糖。补充，而且各种升血糖激素分泌又增多，从而引起血糖调节过度产生高血糖。产后胰岛素治疗产后胰岛素治疗GDMGDM者分娩后多数患者不再需要胰岛素治疗，需要及时减量或停药，防止发生低血糖。者分娩后多数患者不再需要胰岛素治疗，需要及时减量或停药，防止发生低血糖。糖尿病合并妊娠者，需减到孕前量或停用。糖尿病合并妊娠者，需减到孕前量或停用。剖宫产术后恢复正常饮食后需据血糖监测情况决定是否继续用药。剖宫产术后恢复正常饮食后需据血糖监测情况决定是否继续用药。(二）产科处理二）产科处理 v妊娠妊娠2828周开始自数胎动，周开始自数胎动，v妊娠妊娠3232周开

33、始行胎心监护和生物物理指标监测。周开始行胎心监护和生物物理指标监测。v定期的超声检查，估计胎儿的大小以及羊水量也十分重要。定期的超声检查，估计胎儿的大小以及羊水量也十分重要。 妊娠期糖尿病孕妇对胎儿监测内容：妊娠期糖尿病孕妇对胎儿监测内容：1 1、B B超：超：诊断胎位、胎动、胎心、羊水量的动态变化及胎儿畸形。诊断胎位、胎动、胎心、羊水量的动态变化及胎儿畸形。显性糖尿病患者显性糖尿病患者18182020周常规周常规B B超检查，核对胎龄并排除胎儿致命性畸形。超检查，核对胎龄并排除胎儿致命性畸形。孕晚期应孕晚期应3 34 4周复查周复查1 1次。监测胎儿发育情况，及时发现羊水过多。次。监测胎儿发

34、育情况，及时发现羊水过多。 2 2、胎动监测：、胎动监测： 胎动异常增多或减少都提示胎儿缺氧；孕妇主观感觉计数胎动次数，可靠性达胎动异常增多或减少都提示胎儿缺氧；孕妇主观感觉计数胎动次数，可靠性达8080以上。以上。3 3、胎心监护：、胎心监护： 一般孕一般孕3232周以后每周作一次。包括周以后每周作一次。包括NSTNST和和S/DS/D。3636周后每周做二次监护；周后每周做二次监护；4 4、胎儿肺成熟度测定：、胎儿肺成熟度测定：5 5、胎儿超声心动检查：糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高，而且先天性心脏病占首位。、胎儿超声心动检查：糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高，而且先天性心脏病占首位。6 6、甲胎蛋白测定：糖尿病合并妊娠时，胎儿畸形中的神经管畸形占第、甲胎蛋白测定：糖尿病合并妊娠时，胎儿畸形中的神经管畸形占第2 2位。位。妊娠期糖尿病孕妇孕妊娠期糖尿病孕妇孕3636周以后胎儿宫内死亡率增加，干涉过早早产儿死亡率又很高，周以后胎儿宫内死亡率增加，干涉过早早产儿死亡率又很高，选择选择3535周住院待产，周住院待产，37373838周分娩。周分娩。无血管病变、无妊娠高血压病，在严格监护下可待到无血管病变、无妊娠高血压病，