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文档简介

1、申请受理号医疗广告审查申请表申请日期：年月日医疗机构发证卫生第一名称行政部门法定代表人医疗机构执业（主要负责人）许可证登记号身份证号校验有效期医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮编影视广播报纸期刊广告时长发布媒体类别户外印刷品网络（影视、声音）其他提交申请材料目录经办人联系电话法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号医疗 广告成品 样件表提交日期：2017 年 11 月 11日医第一名称疗地 址机机构类别执业许可证登记号构情法定代表人 （主要负责人）联系电话况拟发布媒体类别影视广播 报纸 期刊

2、户外印刷品网络 其它 -广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。医疗广告审查证明医疗机构第一名称法定代表人医疗机构执业（主要负责人）许可证登记号身份证号医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话广告发布广告时长 （影媒体类别视、声音）审查结论本审查证明有效期: 壹年 （自医疗广告审查证明文号:年月日起，至年月日止）注：本审查证明原件须与 医疗广告成品样件 审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日编号影视脚本格式医院 : 抚州现代肛肠医院时间:秒镜头时间画面说明背景音乐配音文字广播文案格式医院 :时间 :秒时间声音背景音乐配音(对白)江西省 医疗广告审核表医疗机构名称

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