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文档简介

1、医师变更执业注册申请审核表（参加规培人员使用 ）姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日.国家卫生和计划生育委员会监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体 、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2 由申请人填写 ，表3-5 由有关部门填写 ，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码 。5、表内的年月日时间 ，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔

2、或公共卫生 。.专业学习资料.8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片 ”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的 ，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称 ，登记号、地址及邮政编码 。11、填写栏目中聘用科目时 ，参照国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写 。12、如填写内容较多 ，可另加附页 。姓名性别出生年月民族贴照片所学系、学历专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码.专业学习资料.原执业机构名称及登记号邮政原执业机构地址编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因

3、何种原因受过何种处罚或处分时间. 1 .个人工作经历单位技术职务证明人.专业学习资料.身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日.专业学习资料. 2 .拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日.专业学习资料.原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日. 3 .专业学习资料.原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日级别：执业医师类别（勾选）：（ ）临床（ ）口腔拟执业机构意见（ ）中医（）公共卫生印章负责人：年月日.专业学习资料.级别：执业医师拟执业机构类别（勾选）：（）临床（ ）口腔上级主管部门意见（ ）中医（ ）公共卫生印章负责人：年月日. 4 .专业学习资料.执业机构及登记号 ：卫生行政部门的审批意见机构地址及邮编 ：级别：执业医师类别：（勾选）：（）临床（ ）口腔（ ）中医（ ）公共卫

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