亚当航空574事故调查报告

1、一、标题运营商： 亚当航空公司航空器型号： 波音 737-4Q8注册号：PK-KKW事故等级： 特别重大飞行事故二、事故概述：事故通知： 空管事故调查组织： 印尼国家运输安全局（ NTSC）美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商： 亚当航空公司航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音737-4Q8客机，登记为 PK-KKW 。国籍：印尼失事时间：2007 年1月1日14时53分失事地点： 拉威西岛帕雷帕雷镇南方8 公里岸外，约 300 米的海域航班类型： 国公共乘客运输、 KI574 航班运载人数： 飞行员 2 人、乘务员 4 人、乘客 96 人事故概述： 2007 年 1

2、 月 1 日下午 12 时 59 分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。有 96 名乘客（85 个成年人、7 名儿童和 4 个婴儿），主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一家三口。 预定在三小时后，即当地时间下午 16 时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。当时，该地区有暴风雨，虽然泗水机场曾给予警告， 要求机员注意有关天气情况。这架飞机于拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时 70 公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。由于飞机惯性系统导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间 14 时 53 分，于拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。事故后果：人员设备死亡

3、人数人员受伤未受伤机组人员6-解体坠毁乘客96-第三方-事故等级： 特别重大飞行事故三、正文（一）调查中查明的事实（ 1 ） 出事的飞机是一架波音 737-4Q8 ，登记编号 PK-KKW ，制造于 1990 年。飞机于出事前飞行了 45,371 小时，并于 2005 年 12 月 25 日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。（ 2 ） 当天的当地时间 12 时 55 分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午16 时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。 但飞机于当地时间14 时53分，于拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。而一个新加坡的探测卫星，

4、则探测到飞机最后的飞行高度位于 35,000英尺（ 10,670米）（ 3 ） 当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。 这架飞机于拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时 70 公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中，飞行员报告说，侧风来自左方， 但航空交通管制声称风应该从右方而来。直至现在还不清楚这是否是事故原因， 但它可能表明导航错误。（ 4 ） 出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于应付紧急情况。（ 5 ） 当飞机于 35,000 英尺巡航时， 机员开始专注于处理机上的惯性导航系统故障。 由于该仪器故障导致飞机偏

5、离航道， 机长解除自动驾驶系统， 但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。 尽管倾侧角度达到 100 °，机鼻朝下达 60 °的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。（ 6 ） 这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的490 节，超过了飞机的最高俯冲速度（ 400 节）。最后飞机在黑盒记录结束前 20 秒，终于承受不了设计上限，而在坠海前解体， 当时的调查结论是飞机已处于一个 无法恢复的严重状态。（ 7 ） 机上的惯性导航系统的问题一直存在。虽然机

6、员多番反映，可是亚当航空并无跟进。 结果出事时， 飞机的自动驾驶系统依据惯性导航系统给予的错误讯息，导致飞机严重偏离航道。（ 8 ） 出事的亚当航空亦是调查对象。调查员发现出事的正副机长在处理 574 号班机的问题上，都有明显的失误。在接受调查的一些在职机师口中得知， 航空公司并没有提供相关的事故训练。 在当时， 短短数年间连亚当航空在有数十间廉价航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低成本，除了不提供免费餐饮、 引进机龄老旧的飞机， 更连机员训练也欠奉，直接导致 574 号班机的机员在应付飞机一连串问题时，接连失误。（二）事故原因分析及主要依据：我们运用了瑟利模型对此次事故进行了原因分

7、析。1、瑟利模型简介瑟利模型是在 1969 年由美国人瑟利 (J.Surry) 提出的，是一个典型的根据人的认知过程分桥事故致因的理论。 该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段， 这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识利行为响应。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作者直接面临危险。将危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。2、事故原因分析危险状态导航系统故障1) 感知：飞机导航设

8、备发生故障导致飞机偏航，管制员发现异常状况时，通知机组人员飞机所处的状态。2) 认识：机组人员没有受过相应的培训，不知道导航设备故障应采取什么措施。3) 行为：机组人员使用自动导航系统继续维持飞机飞行高度。危险状态自动驾驶仪实效1) 感知：飞机偏航后飞行机组人员用自动导航设备维持飞行高度，但此时自动驾驶仪已经失效，机组人员获得来自管制员的警报。2) 认识：驾驶员由于专注于恶劣的天气状况以及导航设备故障而忽略警报。3) 行为：由于专注于导航设备，机组人员对于所获得的警报没有采取任何的应对措施。危险状态飞机向右翻滚1) 感知：由于机组人员专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员

9、没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态， 导致飞行员未能及时发现飞机缓慢右转。2) 认识：由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统， 但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作， 机组人员对于所面对的危险性做出正确判断。3) 行为：机组人员认为飞机的使用自动驾驶系统，认为飞机的自动驾驶系统可以使飞机保持平衡，故没有采取措施完全控制飞机。危险状态飞机右倾100 °失速向下坠落1) 感知：尽管倾侧角度达到 100 °，机鼻朝下达 60 °的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。可能是他们专注于解决仪器问题，而

10、且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态。飞机倾角过大令机上警报响起，驾驶员获得警报2) 认识：驾驶员由于没有经过此类事故的训练，机员未能及时发现飞机飞行姿态出现问题的原因，不知道处理此类事件的正确做法。3) 行为：面对飞机大幅侧倾的问题，由于没有模拟训练以及相应的培训经验，机组人员采取德应急措施操作顺序错误，从而加重了事故的危险性。（三）事故结论通过运用瑟利模型分析本次事故原因，我们从人机环角度总结事故结论如下：1、设备方面本次事故的主要设备原因为飞机导航系统仪表失效，导致飞行偏离规定航线。2、人员方面机组： 亚当航空机长未按照操作程序操作，在将导航模式

11、转换为高度模式时未按照程序先平飞 30 秒；机组成员均致力于处理导航设备故障而导致无人驾驶飞机；机长未对机组成员进行合理的责任分工，导致机组忽略警报声；机长未能及时发现飞机飞行姿态出现问题，因而没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机，反而先拉高机头导致飞机旋转直至解题。管制员： 管制员在对于机组的指挥不合理。3、组织方面：调查发现，机上的惯性导航系统的问题一直存在，虽然机组多番反映，可是亚当航空并无跟进做出及时维修。印尼当地政府大力鼓励发展廉价航空，导致当地很多航空不注重安全绩效；亚当航空对于人员的培训严重不足，甚至在调查中发现均没有培训，如未对机组成员进行操作程序以及紧急情况处理的培训等；4

12、、环境方面：天气恶劣，当时有雷暴。方法优缺点：优点：瑟利模型是从事故发生阶段的角度寻找事故原因，且可以按照事故发生阶段提出相应的建议措施，可操作性强；缺点： 1、正因为是从事故发生的阶段找原因，就导致只关注一线的操作人员，只能分析到直接原因；2、在责任追究的时候过于片面，只关注操作者，不够深入和全面；3、在模型中体现的都是人的活动，原因分析有些片面。（四）安全建议：通过分本次事故， 分别从人员、组织、设备三个方面提出安全建议措施。人员1、针对飞机状态转换后， 飞行员没有让飞机平飞30s 后待飞机平衡，而是直接拉升高度，机组人员应该在工作中严格执行正确的操作程序。2、对于该飞机上的惯性导航系统，

13、机务人员只是简单的清理一下，没有检查它是否适航， 机务维修人员应严格遵循维修程序，不可以有一点漏洞。3、机组应该增强自己在恶劣环境下的定向和应急能力，在复杂环境中沉落冷静的处理危险。4、机组人员应该合理的分配任务，关注各方面的问题，不仅仅是把注意力都集中在仪器故障上。5、管制人员应合理的指挥。组织1、航空公司应对飞行员、 机务维修人员等进行各种技术、CRM 等培训。比如针对惯性导航系统失灵情况下飞行复原过程的培训。2、航空公司应对维修人员监管，避免维修人员漏掉工作程序。3、针对惯性导航曾多次出现类似问题，航空公司应对多次出现的问题及时整改。4、航空公司应有足够的安全投入，避免购买老飞机。或购买老的飞机后对飞机加大维护和保养，并对飞行员和维修人员充分训练。5、航空公司应严格考核飞行员的技术水平。6、航空公司应从失败中总结经验，避免类