一种专门在血液透析中用于清除β2微球蛋白的血液灌流辅助

1、一种专门在血液透析中用于清除B2-微球蛋白的血液灌流辅助治疗的最新临床经验Claudio Roncoa,b Alessandra Brendolanb James F. Winchesterd Ellen Golds dJonathan ClemmerdHans Dietrich Polascheggc Thomas E. Mullerd Giuseppe La GrecabNathanW. Levin aaRenal Research Institute, New York, N.Y., USA;bOspedale San Bortolo, Vicenza, Italy;cKoestenbe

2、rg, Austria;dRenalTech International, New York, N.Y., USA前言B 2-微球蛋白，一种中分子量蛋白 质（11.8kD）在透析相关性淀粉样变 （DRA）已成为高度关注因素1。最近 的证据也说明了对B 2-微球蛋白的糖基 化2和B 2-微球蛋白的后续沉淀，已成 为很多组织，特别在大的关节（如肩关 节），以及在屈肌管中糖基化的淀粉样 纤维。DRA在慢性透析病人中可引起骨 囊月中，严重的腕管综合症和致残性关节 炎3。虽然有B 2-微球蛋白和DRA的 血药浓度之间的相关性较差，但这种并 发症与透析时间有直接的相关性。止匕外， 处理如下B 2-微球蛋白

3、，血浆中的水、 细胞外液和缓慢的平衡舱分布符合 3池 动力学模型4 o透析器膜由纤维透析膜构成，长期 标准透析治疗是不能减少B 2-微球蛋白 浓度，实际上可能改变SS2微球蛋白的 构象结构，促进淀粉样变。另一方面， 非纤维素类（如聚丙烯月青，聚碉）透析 膜可能会降低B 2-微球蛋白的浓度，在 治疗过程中，通过吸附（大多数）的组 合的膜，并通过对流除去（少数），其 中后者取决于高通量的超滤。后者膜的 效率不认为是最优的，而吸附通常能在 透析过程中的早期完成。止匕外，透析器 复用极大地下降B 2-微球蛋白的清楚效 果5。血液灌流含有吸附剂的设备已被 用来提高对中大分子，氨基酸和肌酊清 除效果，在透

4、析患者中，使用如活性炭 消除非特异性药物6 o 一种多孔树脂血 液灌流装置也已经证明，在体外治疗过 程中能够减少B 2-微球蛋白的浓度，改 善DRA的临床表现7。在这项研究中， 我们提出了一种新的吸附装置，凭借改 进的生物相容性的聚合物涂层8,专门 吸附B 2-微球蛋白。在体外和体内的治 疗数据都有相关报道，生物相容性方面 也受到了关注。我们报告一个案例，两 个长期血液透析患者自愿接受血液透析 /血液灌流联合在一个单一的疗程，以评 估血液灌流设备B 2-微球蛋白清除，以 及血液相容性的影响。（）一.病人 15 | 病人20r血液透析前图1. 3 2-微球蛋白浓度在血液灌流+血液透析整个过程中的

5、变化时间（分钟）时间（分钟）图2.血小板计数在不同时刻在血液灌流+血液透析整个过程中的变化- - - - 板小血材料和方法血液透析+血液灌流过程被批准由的Ospedale San BortolcM构审查委员会 调查人力的主题。联合治疗前对患者进 行了解释程序和风险。在人体试验在美 国和意大利的设备，由美国食品和药物 管理局的调查设备豁免（IDE）。圆柱 血液灌流设备构建了聚碉和含有涂有聚 乙烯叱咯烷酮密封端盖（BetaSorbTM, RenalTech国际，纽约州，纽约州，美 国）中的300克水合聚苯乙烯树脂珠。 该设备是高压蒸汽消毒，检查，使用前 用含1,000IU的肝素无菌生理盐水预充，

6、并放置在与透析回路中的透析器前端。 进行血液灌流+血液透析的设备有一台 费森尤斯4008B控制超滤透析机（费森 尤斯公司，德国 Bad Homburg）,使用 FH80 （聚碉高通量）透析器（费森尤斯 AG）。在透析期间，血液流速保持在病 人的习惯值（380和405毫升/分钟,分 别），作为透析液的流率（500毫升/分）。 整个透析器和血液灌流器压力（毫米汞柱）进行测量定时间隔内的设备来检测 潜在的流动干扰。用肝素抗凝，静脉推 注（2000 IU）该过程的开头，在适当的 情况下继续通过1,000 IU/小时的输注补 充，维持活化的凝血时间（ACT） >120 秒。从透析器管路之前和之后的

7、血液灌 流器的移动设备抽取血样，并经过透析 器，以评估改变血小板，白细胞，B 2- 微球蛋白和白蛋白浓度的透析器，血液 灌流器部分的贡献。每隔30分钟测量生命体征。联合治 疗过程进行3h,另外一个附加的血液样 本在治疗停止后30分钟后提取，以测定 B 2-微球蛋白浓度反弹。患者 1,是一 个患有成人型多囊肾，透析15年，3年 前有移植失败史，情况稳定的64岁男性 白人。患者2是一个稳定的非洲男，现 年41岁，他已经透析8年。联合治疗血液灌流器+血液透析过 程于两个患者耐受性良好，归因于血液 灌流设备不会产生生命体征的变化。B 2-微球蛋白的浓度大幅降低（79和69% 分别对应患者1和2）,在合

8、并后的血 液透析+血液灌流器治疗（图1）。对于 B 2-微球蛋白浓度，患者1和2分别从 最低点49%和31 %反弹（图1）。血小 板和白细胞计数保持稳定，血清白蛋白 （未修正的日常所需的超滤治疗期间病 人管理）（图2、3）。血清白蛋白浓度，如 图4所示。合并的血液灌流血液透析治 疗的完整的设置如图5所示。两个标准的传感器通过模拟接口连 接到计算机上，横跨的血液灌流和血液 透析装置的压力传感器，测得的压力变 化整个手术过程中是保持稳定的（未校 正的血液量的变化）。结果5050505050i， - i I i - * 4 43322110 _->E £,I 球血白图3.白细胞计数在

9、不同时刻在血液灌流+血液透析整个过程中的变化白蛋清血4.血清白蛋白浓度在不同时刻在血液灌流+血液透析整个过程中的变化讨论DRA是没有经过标准，或高通量透 析纠正的。虽然通过高通量透析再低通 量透析能在一段时间内出现血清中的B 2-微球蛋白下降的情况，但是对于长期 透析病人来说这是算不上达标的。潴留 B 2-微球蛋白就会发生肾功能下降。持 续性不卧床腹膜透析患者也表现出B 2- 微球蛋白浓度9。移植能使B 2-微球蛋 白浓度下降达到接近正常肾功能。 Leypoldt等10已经证明，减少0 2-微球 蛋白浓度的对透析患者的生存有利，这 促使调查的方法来去除B 2-微球蛋白。使用含有350毫升的多孔

10、树脂的血 液灌流柱，Homma等7已经证明这对 B 2-微球蛋白有实质性的去除作用，部 分回归的DRA超过6-13个月。虽然我 们的主要兴趣是对于B 2-微球蛋白的去 除，吸附树脂用在这里也能够去除其他 的中大分子类毒素，如TNF- a , IL-1 B。据我们所知，此设备中使用的吸附 剂树脂的生物相容性，作为衡量血小板 和白细胞计数，优于目前使用的或废弃 的设备。此属性鼓励应用血液灌流能在 透析中实现持续减少B 2-微球蛋白，测 量B 2-微球蛋白特性动力学，研究B 2- 微球蛋白清除在透析相关性淀粉样变的 预防和逆转的影响上持续使用。Lornoy等最近的研究表明12无论 是血液透析滤过（除

11、去约340毫克每节 B 2-微球蛋白），或生物相容性膜透析 10年后，B 2-微球蛋白引起相关的骨骼 疾病是的概率是25%,腕管综合症的概 率是12.5%。临床血液透析使用合成膜Arylane 的（Hospal肾保健，里昂，法国）费森 尤斯聚碉（费森尤斯医疗保健，德国Bad Homburg）除了以消除B 2-微球蛋白（分 别为170和110毫克，每节），也伴随 中度除去其他的小分子量蛋白质（分别 为10和7克）13 o吸附白蛋白的最小 量在我们的研究显示出，没有清楚到上 述研究中所描述的有益蛋白。这好处在 临床上减少去除蛋白质营养不良的有一 定的贡献。我们已经表明，可以实现用合成膜 （T-碉，

12、东丽，日本）使B 2-微球蛋白 减少了 53% 14。从长远来看，与那些 低通量膜处理相比，合成高通量膜可使 血液透析治疗的患者在透析中能得到较 低B 2-微球蛋白浓度。血液灌流+血液透 析，我们的初步结果表明，这种组合治 疗6-12周后，预期应可进一步降低。结论末期肾病患者将血液灌流作为血液 透析过程中的一部分进行治疗，B2-微球蛋白的浓度大幅度减少，血液中成分 没有变化。这鼓励我们去正式评估的设 备作为一种治疗DRA预防方法。参考文献1. Gejyo F, Yamada T, Odani S, Nakagawa Y, Arakawa M, Kunitomo T, Kataoka H, Su

13、zuki M, Hirasawa Y, Shirahama T, Cohen AS, Schmid K: A new form of amyloid protein associated with hemodialysis was identified as 0 2-microglobulin.Biochem Biophys Res Commun 1985;129:70106.2. Miyata T, Wada Y, Maeda K: 但-Microglobulin modified with AGE products of the Maillard reaction in dialysis-

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