β受体阻滞剂的正确使用

1、B受体阻滞剂正确使用（一）3受体阻滞剂是治疗高血压、冠心病和慢性心力衰竭的一线药物，然而在临床存在使用明显不足的现象。许多医师担心应用3受体阻滞剂易引起不良反应，这种担心在一定程度上与3受体阻滞剂的副作用被夸大有关。实际上，3受体阻滞剂的安全性不逊于其他类降压药，且多数不良反应是可以预防和适当处理的。用药禁忌与不良反应发生情况在临床中，真正由于绝对禁忌证（如支气管哮喘、二度或以上房室传导阻滞）而不能应用3受体阻滞剂的患者很少。此外，有3%5%的患者确实 不能耐受3受体阻滞剂，主要表现为服用小剂量药物后即发生有症状的低血压或心动过缓。3受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关，如头晕、疲乏、心

2、率减慢、传导阻滞、雷诺现象、性功能障碍和哮喘患者的气道阻塞加重等。此外，某些制剂可以引起头痛、过敏、体重增加或抑郁等不良反应，似乎与3受体阻滞本身无关。走出禁忌证与不良反应认识误区3受体阻滞剂与COPD慢性阻塞性肺疾病（COPD）并不是3受体阻滞剂的禁忌证，相反，许多 COPD患者 由于合并冠心病或心力衰竭而应当使用3受体阻滞剂。荷兰一项观察性队列研究对 2230例COPD患者平均随访7.2年，期间686例死亡、1055例发生至1次COPD病情恶化。Cox风险回归分析显示，应用3受体阻滞剂者的总死亡率风险比（HR） =0.70 ,95%可信区间（CI） 0.590.84 和COPD恶化率（HR

3、=0.73 , 95%CI 0.630.83）均显著降低，伴或不伴心血管疾病的患者同样获益。苏格兰一项回顾性队列研究对 5977例COPD患者平均随访4.35年，其中819例应 用3受体阻滞剂。结果为， 3受体阻滞剂使总死亡率降低 22% （PV 0.001，图1）,对肺 功能无不利影响，同时还显著降低由于 COPD恶化所致住院率和 COPD相关死亡率。20J ： I时间1天）10002000300。/强0：图1 E受体组都咐SPC愚者生存粕腺咽根据新近的一些研究结果，已有专家提出3受体阻滞剂具有心肺双重保护作用的观点。3受体阻滞剂与PAD医生不愿对外周动脉疾病（PAD）患者处方3受体阻滞剂，

4、原因是据称在血管区受体被阻断后“1受体介导的缩血管作用相对增强，从而会加重肢体缺血。但该说法从未得到证实。|拉达克（Radack ）汇总分析11项研究发现，3受体阻滞剂不会损害轻 中度PAD患者的步行能力。另一项前瞻性临床研究纳入128例有间歇性跛行症状的高血压患者，随机分组以奈比洛尔或美托洛尔缓释片48周后，两组患者的踝臂指数均显著改善、绝对步行距基理治疗后P=0.01 '离显著增加（图2）,两组的治疗效益无显著差异。400300 -200100-P=0.44P=0.54奈比洛尔美托洛尔北见02间歇性独行患者D受体例满剂汨疗后第对方有生若屁若空加P=0,03 1上述结果表明，PAD患

5、者可长期耐受 3受体阻滞剂。3受体阻滞剂与性功能障碍许多医师和患者都认为性功能障碍是3受体阻滞剂的常见副作用，但这种观点缺乏证据。实际情况是：无论是否用药，性功能障碍都是心血管病患者的常见症状；性功能障碍常与心理因素有关；31受体阻滞剂引起性功能障碍的可能性不高于任何其他类降压药。多项随机对照研究显示，患者在不知道所服药物为 3受体阻滞剂时，性功能障碍的发 生率为3%8% ;在被告知药物为 3受体阻滞剂后，性功能障碍发生率为 13%16% ;在 被告知所服用药物为 3受体阻滞剂且该药有这种副作用后， 性功能障碍发生率为 31%32%(PV0.01 )。对于这些性功能障碍患者，安慰剂与西地那非的

6、疗效相同，强烈提示症状主 要源自心理因素。不良反应可防可治3受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关，因此可防可治，尤其应注意以下几点。首先，3受体阻滞剂的心血管保护作用主要来自阻断31受体，而对支气管、外周血管、糖脂代谢及性功能的不良影响主要是由于区受体被阻断。因此，在多数临床情况下，尤其是伴COPD、PAD或糖尿病者及中青年男性患者，应选用有心脏选择性的31受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片或比索洛尔。新型3受体阻滞剂奈比洛尔或卡维地洛兼有扩血管作用，对糖脂代谢等的不利影响可能更小，但在许多领域还缺少证实其临床作用的大型临床试验。其次，31受体阻滞剂的心脏选择性与剂量有关，剂量大时选择性会减弱

7、甚至消失。因此应根据临床情况使用适当剂量药物。例如，美托洛尔缓释片用于无并发症高血压患者时，无论作为一线还是二线药物，剂量一般不超过95 mg/d ,对血压仍未达标者应考虑联合用药；用于心力衰竭患者时，应争取逐步上调剂量至190 mg/d ,以获得最大程度的心血管保护作用。第三，由于患者对药物的耐受性存在个体差异，3受体阻滞剂一般从小剂量开始，根据患者耐受情况逐步上调剂量。尤其心力衰竭患者须从很小剂量开始应用以避免病情突然恶化。临床试验结果表明， 根据标准方案使用美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛时， 心力衰竭患者不仅有临床获益，而且耐受性良好。第四，使用3受体阻滞剂出现不良反应时，应及时适当

8、处理。 例如，心力衰竭患者开始应用3受体阻滞剂或上调剂量时，如病情加重，首先应加大利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用量，以稳定临床情况；如心力衰竭恶化较重，可酌情暂时减量或停用3受体阻滞剂，待临床情况稳定后再加量或继续应用。3受体阻滞剂的不同制剂存在异质性，患者对不同制剂的反应也不尽相同。因此，不能耐受一种制剂时可尝试另一种。长期接受3受体阻滞剂治疗的患者，其剂量并非一成不变，发现心率过慢或血压偏低时可暂时减量进行观察，但不可突然停药， 以免发生撤药综合征。总之，3受体阻滞剂是一类比较安全的药物，即使出现不良反应，只要及时发现并适当处理，很少会遗留长期或不可逆性严重损害。多选题四、以下关于3受体阻滞剂正确使用说法正确的是（）A、外周动脉疾病（PAD）患者可长期耐受 3受体阻滞剂。B、对于患有COPD、PAD的中青年患者应优先选用有心脏选择性的31受体阻滞剂。D、应用31受体