宫颈妊娠诊治现状

1、宫颈妊娠诊治现状    【摘要】  宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，发病率低，但由于他的临床症状与流产相似，易造成误诊、误治，病死率高，近年来，随着科学的发展，诊断水平的提高，为宫颈妊娠的早期诊断提供依据及早期治疗提供保障。 【关键词】  宫颈妊娠  诊断  治疗         宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，在组织学内口水平以下，在该处生长发育1。宫预妊娠是一种罕见的威胁生命的异位妊娠，占妊娠

2、数的1/1000-1/9500占全部异位妊娠的不足1%2，由于宫颈主要由无收缩能力的纤维结缔组织组成，平滑肌细胞只占10%3。当宫颈妊娠流产刮宫时因宫颈收缩能力弱，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不能闭合，常常出现难以控制的大出血，病死率可高达20%以上。用于宫颈妊娠的发病率低，早期症状与先兆流产相似，在临床上极易造成误诊，误治和误操作，宫颈妊娠是处理困难，危险的临床类型，往往由于阴道大量出血在不能控制，不得不切除子宫而丧失生育能力，有的甚至失血性休克死亡。但随着超声技术的广泛应用及技术的提高，为宫颈妊娠的早期诊断提供依据及早期治疗提供保障5。宫颈妊娠的病死率己由原来的40%-50%降至近年来

3、的0-6%6。         1 宫颈妊娠的病因         宫颈妊娠是异位妊娠的严重类型，严重威胁着孕妇的生命，其发病原因可能与下列因素相关：受精卵运行过快，或子宫内膜孕卵发育不同步，影响孕卵正常着床；或精子和卵子本身就在宫颈内受精并植入；剖宫产及宫内节育器干扰孕卵着床。子宫发育不良，畸形，内分泌失调或子宫肌瘤造成宫腔变形。多次刮宫使子宫内膜缺损或形成瘢痕，孕卵运行迟缓至宫颈着床7。协助技术的发展，胚囊移植过程中宫颈管

4、的操作也是宫颈妊娠的重要原因。不孕的原因可能与宫颈妊娠的发生因素有关，应予重视8。         2 宫颈妊娠的诊断         2.1临床表现         妊娠5周左右，由于宫颈狭窄缺少平猾肌纤维组织，孕卵在颈管内发育受限，使胎盘绒毛分离而出血，血液外流刺激子宫引起宫缩，出现反复无痛性阴道流血。如未及时诊断处理，发展至妊娠8-10周，绒

5、毛滋养细胞浸润宫颈肌层越深，宫颈肌层受损越严重，局部病灶越大，血窦开放，常引起突然阴道大出血，或因误诊为不全流产或难免流产而行刮宫术，在刮宫时引起难以控制的大出血。妇科检查：发现宫颈膨大，变软，外观极度充血，呈紫蓝色，但子宫大小正常，宫颈与宫体呈葫芦状，有时在宫颈外口可见胚胎组织，易误诊为难免流产。         2.2实验室检查         血HCG检测：宫内妊娠48小时血HCG滴度上升>50%，而宫颈妊娠由于血运差，48

6、小时血HCG上升50%。         2.3宫颈妊娠的超声诊断标准如下9         子宫体正常大小，内含较厚的蜕膜；宫颈膨大如球，与宫体相连如沙漏状，宫颈明显大于宫体：宫颈管内可见变形的胎囊，如胚胎死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间，但以实性为主；子宫内口关闭，胎物不超过内口，有时可见绒毛组织侵入宫颈组织；彩色多普勒超声检查可见妊娠囊周边较丰富的环状血流信号。      

7、0;  2.4日前较为公认的临床诊断标准如下10         宫颈内口关闭：宫颈外口部分开放；胚胎组织完全局限在宫颈管内；停经后无痛性阴道流血；妇科检查宫颈膨大，宫颈与宫体呈葫芦状：诊刮时宫腔内无胚胎组织。         3 鉴别诊断         宫腔内妊娠流产，孕囊脱落到宫颈内口时，B超下可见宫颈内口扩张，子宫体增大

8、明显，宫颈增大不明显，宫颈管内的滞留物与宫腔内残留物有相连。宫颈那波氏囊肿，妇科检查宫颈外观无紫蓝色改变，B超下可见宫颈前后唇有壁薄透亮圆形声像改变；宫颈肌瘤：无停经史，血HCG检测阴性，B超下宫颈内显示实性较均质结节回声，形态规则。         4  宫颈妊娠的治疗         宫预妊娠的治疗原则是一旦确诊后应积极处理，尽快终止妊娠，避免发生致命性大出血，80年代以前，宫颈妊娠以切除子宫为主，近年来，随着诊

9、断及治疗技术的提高，保守治疗取得了较好疗效，临床上可根据患者的年龄、妊娠天数、阴道出血情况，全身状况以及有无生育需求等方面决定治疗方案。         4.1全子宫切除         80年代以前，宫颈妊娠往往因刮宫术中阴道出血不止以切除子宫为主要治疗方法，发生率高达70-80%。全子宫切除术止血迅速，疗效确切，随着外科技术的提高，全子宫切除术已使病死率由40%降为零。但可导致患者生理功能残缺不全，无法保留生育能力11。近年来，由于

10、宫颈妊娠的早期诊断技术的提高，为其他治疗手段赢得了时间，全子宫切除术主要用于无法控制的大出血或年龄较大，无生育要求的患者。         4.2保守治疗         近年来，随着治疗技术水平的不断提高，宫颈妊娠保守治疗取得了较好的疗效，确诊宫颈妊娠后有不少患者要求保留子宫和生育功能，有关宫颈妊娠的保守治疗也越来越受到妇产科临床工作者的关注。保守治疗包括全身与局部注射药物治疗，刮宫加填塞，血管栓塞，血管结扎，宫颈环扎，宫腔镜下电切，

11、射频消融术，天花粉和中药治疗。其中以全身或局部用药及血管栓塞报道较多12-14。         4.2.1药物治疗         甲氨蝶呤（MTX）的应用：甲氨蝶呤是一种抗代谢的化学药物，对滋养细胞肿瘤具有高度的敏感性，能抑制滋养细胞的增殖，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落吸收。其优点：         无手术创伤：治疗途径简单易行：最大限度地保留了生育功

12、能。适用于MTX治疗的临床指标有15：血HCG<10000 U/L；孕周<9周：胎体长<10MM。MTX的用药方法有：全身用药、局部用药及全身与局部联合用药。全身用药：a单次用药：MTX50mg im b.连续用药：MTX0.5-lmg/KG，肌注或静注，连用或隔日一次，共用4次。每次用药后24小时内用四氢叶酸减轻MTX毒副作用，MTX可用1-3疗程。局部用药<1mg/KG在阴道B超引导下，通过宫颈壁穿刺，将MTX30-50 mg注入宫颈组织或妊娠囊内直接杀死胚胎组织。Ltung等报道1611例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗

13、成功，另3例在超声引导下羊膜囊内注射药物治疗成功。毒副反应：全身用药及局部用药均可出现与MTX相关的毒副反应，如骨髓抑制、胃肠道反应等，但这些反应是自限性的和可逆性的。局部治疗优点有：用药量小，疗程短，局部用药浓度高，作用强，副反应轻，但要求技术熟练，操作难度相对大。 基层医院医生难掌握。临床上可全身用药与局部用药相结合，扩大应用范围。         4.2.2刮宫术         一般情况下不单独使用刮宫术，仅作为MTX治疗及子宫

14、动脉栓塞等治疗方案的辅助治疗，可缩短疗程。在操作过程中仍有出现大量出血及子宫穿孔的可能。临床上应用时准备其他有效的紧急措施，在做好输液、输血、手术准备的同时，在B超引导下行刮宫术。         4.2.3介入治疗         子宫动脉栓塞+MTX子宫动脉灌注化疗。宫颈妊娠血流主要来源于子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支的血供可控制宫颈妊娠出血，经股动脉穿刺行选择性子宫动脉栓塞，同时给子宫动脉内直接给MTX药物作用病灶内，迅速杀死

15、胚胎绒毛组织，栓寒后胚胎组织发生急性缺血、坏死，在杀死胚胎的同时还有效地防止阴道大出血的发生，提高MTX的治疗成功率。Gilbe17等采用动脉栓塞法控制大出血成功率达80%。介入治疗作用快捷有效、止血迅速，病灶短时间萎缩，有效地缩短住院时间。临床上对于希望保留子宫和生育功能的患者是可选择的治疗方法。         4.2.4米非司酮辅助MTX治疗         方法MTX30-50mg宫颈局部注射，米非司酮100mg Qd

16、x3天，空腹口服。米非司酮是一种较强的孕激素拮抗剂，通过与内源性孕酮竞争性结合，引发滋养细胞变性坏死，从宫颈壁分离、脱离、甚至吸收，同时米非司酮又具有便宫颈胶原纤维发生降解作用，两药合用可加快胚胎死亡，使血-HCG水平迅速下降，缩短治疗时间，减少MTX用药，降低MTX毒副反应18。刘菁19等报道12例宫颈妊娠患者使用米非司酮辅助MTX宫颈注射治疗成功的病例。        4.25射频消融术 是近年开展的一种高效微创治疗新技术，其机理是热效应产生组织热损伤。具有疗效肯定、出血少、恢复快特点。   

17、;      4.2.6宫腔镜下胎块切除或吸取术         随着宫腔镜的普及和技术水平的提高，宫腔镜可明确诊断并准确定位，直视下迅速清除妊娠组织，电凝止血，避免了盲日搔刮宫颈管引起的反复出血及宫颈管粘连，出血少。         4.2.7天花粉治疗（天花粉蛋白针）         是从新鲜括

18、块根中提取的植物蛋白冻干制剂，其作用机理是皮下或肌肉注射后，能选择性地使胎盘绒毛合体滋养细胞变性坏死，阻断胎盘血液循环，使胎盘功能丧失20。因此根据此药理作用应用于异位妊娠取得了很好的疗效。国内有文献报导21。但天花粉针有不良反应如发热、头痛、过敏等，少数有神经性水肿，肝脾肿大。         4.2.8其他         骼内动脉结扎术，子宫动脉下行支结扎术，宫颈环扎术，宫颈管填塞术，5-FU宫颈局部多点注射化疗等。总之，宫颈妊娠

19、的治疗，关键在于早期诊断和早期治疗，防止大出血的发生。治疗时可根据患者的年龄、妊娠周数，出血量多少及生育要求综合决定。保守治疗时需备血，定期监测血、尿HCG, B超了解胚胎组织的吸收情况，随时调整治疗方案，一旦出现大量阴道出血，保守治疗失败时，应及时行子宫全切除术，确保患者的生命安全。  参 考 文 献 1王淑珍：实用妇产科M2版 北京：人民卫生出版社，1987：202-203. 21CELIKC  BALAA, ACARA, etal Methotrxate for

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