生鲜乳收购许可申请表_第1页
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文档简介

1、生鲜乳收购许可申请表生鲜乳收购许可机构名称（盖章）：法定代表人签名：请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1 .“受理编号”由发证机关填写。编号格式：年份+3位数字顺序号，如2012001。2 .“生鲜乳收购许可机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书（或工商营业执照）核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。3 .法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。4 .“生鲜乳收购许可活动范围”一栏由申请人根据从事生鲜乳收购许可活动范围情况填写：生鲜乳生产、收购、贮存、运输、由售。5 .“从业地点”一栏由申请人填写生鲜乳收购许可机构从业的具体地址。6 .“住址”一栏填写生鲜乳收购许可机

2、构法定代表人身份证上的住址。7 .“生鲜乳收购许可证编号”由发证机关按照规定填写。8 .本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写,内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。生鲜乳收购机构名称从业地点机构基本情况法定代表人身份证号联系电话住址机构场所总面积（褶）其中生鲜乳收购所使用面积（Itf场所使用回枳（褶）从业人员总情况（人）人员总数管理人员执业兽医数助理执业兽医数其它生鲜乳收购活动范围所附申请材料清单（一）生鲜乳收购许可申请表（）（二）生鲜乳收购场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）（三）生鲜乳收购场所使用权证明复印件（）（四）生鲜乳收购场所配置的设施设备清单（）（五）工商预核准名称通知书（或工商营业执照）复印件（）（六）生鲜乳收购机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（七）生鲜乳收购机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业兽医师资格证书复印件（）（八）生鲜乳收购机构从业人员情况表（）（九）生鲜乳收购机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料复印件（）（十）生鲜乳收购机构的管理制度文本（）发证机关经办机构负责人意见

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