肺癌电子文档病历模板精选

1、*入院记录姓名*性别男年龄78科室*病区*床号17住院号280638民族汉婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地*入院日期记录日期病史陈述者本人主诉： 发现肺癌两年余入院现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在*医院行穿刺活检提示右肺腺癌， 在*医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP方案化疗2程，08年3月在我科行 厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行 唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者 一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消 瘦史。既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增

2、生慢性病史，无心脏 病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T： CP：次 / 分R： 次 / 分BP : mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻 及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见

3、明显隆起，心尖搏动有力， 心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨 菲氏征阴性，肠鸣音不亢。脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿神经系统： 生理反射存在，病理反射未弓丨出肛门和外生殖器：仝查舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS: 80分。辅助检查：暂缺初步诊断： 中医诊断：疾病诊断：肺癌证候诊断：痰湿蕴肺西医诊断：肺癌伴骨转移咼血压病2级（咼危组）2型糖尿

4、病前列腺增生医师签名:年 月曰 入院诊断：中医诊断：疾病诊断：证候诊断:西医诊断：医师签名：年 月曰2010年3月16日10时首次病程记录患者李伟，系发现肺癌两年余入院。患者07年11月体检时发现右下肺占位，在杆*医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在杆* 脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治 疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及 中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽， 无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血 压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，

5、无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史， 否认家族遗传史。T :CP: 次/ 分R 次/ 分BP :mmHg神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜无 明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常， 语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可 疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未及，墨菲氏征阴性

6、，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS(-),舌红，苔薄黄，脉滑，KPS: 80 分。辅助检查:暂缺中医辨病辨证依据:据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴，中医 病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气不输， 宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成积块。中医鉴别诊断:应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，系痨虫所致，具有传染性，经抗痨治疗有效。西医诊断依据:1、患者系发现肺癌两年余入院。2、病理：腺癌。3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双 肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS: 80分。西医鉴别诊断:1、肺结核：以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染性，抗结核治 疗有效，痰中可找见抗酸杆菌。2、肺炎：以胸疼，高热，咳嗽，咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音，抗感染治疗 有效，痰中一般可找见致病菌。入院诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌 证候诊断：痰湿蕴肺 西医诊断：肺癌伴骨转移咼血压病2级(咼危组) 2型糖尿病前列腺增生诊疗计划：(1 )、内科护理常规(2)、二级护理(3 )、完善各项相关检查(4 )、西医予以对症处理(5 )、中医上予以患者祛湿化痰之剂苏子12g白芥子9g莱菔子15g