外伤性蛛网膜下腔出血

1、外伤性蛛网膜下腔出血概念分型病理生理机制临床表现并发症治疗创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血 (TSAH)： 指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。 分为三型：分为三型：脑表面脑表面蛛网膜下腔型蛛网膜下腔型颅底颅底蛛网膜池型蛛网膜池型脑表面和颅底蛛网膜池混合型脑表面和颅底蛛网膜池混合型TSAH引起的神经元损害和脑水肿的病理生理机制：引起的神经元损害和脑水肿的病理生理机制： 血液的毒性直接作用于神经组织：血液的毒性直接作用于神经组织： 脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神脑组织损伤、蛛网膜

2、下腔出血导致神 经细胞膜上的经细胞膜上的L型钙通道开放，钙进入神型钙通道开放，钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。经元所造成的神经细胞的损害。 脑血管痉挛，脑缺血。脑血管痉挛，脑缺血。 脑缺血引起延迟性神经元坏死。脑缺血引起延迟性神经元坏死。蛛网膜下腔出血颅底型：蛛网膜下腔出血颅底型： 血液常聚积于颅底脑脊液池内，直接刺激颅底动脉血管，诱发痉挛。血液常聚积于颅底脑脊液池内，直接刺激颅底动脉血管，诱发痉挛。 外伤性外伤性SAH的临床表现决定于出血部位及出血量。的临床表现决定于出血部位及出血量。1轻者在伤后轻者在伤后12天出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，持续天出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，持

3、续12周。周。2重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体征加重或出重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体征加重或出现脑缺血症状和体征。现脑缺血症状和体征。3腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力增高。腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力增高。4CT检查可作为常规诊断方法，当检查可作为常规诊断方法，当CSF内血液有形成分达内血液有形成分达20%时时CT可检出，可检出，CT可以确认可以确认SAH范围和类型以及有无颅内血肿等。范围和类型以及有无颅内血肿等。 再出血再出血脑血管痉挛脑血管痉挛脑积水脑积水癫痫癫痫 1对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇

4、静剂以缓解症状。对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂以缓解症状。 2早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果。早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果。3.应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。4.合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫裂伤的治疗。开颅手术清除血肿时，术中要用合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫裂伤的治疗。开颅手术清除血肿时，术中要用生理盐水反复冲洗手术野及脑基底池。生理盐水反复冲洗手术野及脑基底池。5.定期头颅定期头颅CT复查随访复查随访. 6降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖液等。降低颅内压，减轻脑水

5、肿用甘露醇、甘油果糖液等。 7防治脑血管痉挛，需保持高血容量（防治脑血管痉挛，需保持高血容量（3500ml-4000ml/天）、天）、较高血压（收缩压维持在较高血压（收缩压维持在140mmHg）、）、维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。治疗患者：费久玲患者：费久玲性别：女性别：女年龄：年龄：53岁岁入院：入院：2015-05-22入院诊断入院诊断创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血右颞顶部头皮挫伤右颞顶部头皮挫伤右颞顶部头皮血肿右颞顶部头皮血肿右锁骨骨折右锁骨骨折生化生化 总胆红素：总胆红素：21.3umol/L 离子钙：离子钙：1.02umol/L血常

6、规血常规 中性细胞比率：中性细胞比率：76.75%. B超：肝囊肿超：肝囊肿X线：右锁骨肩峰端线：右锁骨肩峰端 骨折骨折CT：少量蛛网膜下腔出血少量蛛网膜下腔出血右顶枕部头皮下血肿右顶枕部头皮下血肿 辅助检查饮食：半流质饮食：半流质血压：血压：Bid七叶皂苷：消肿七叶皂苷：消肿参芪扶正：益气扶正参芪扶正：益气扶正灯盏花素：活血化瘀灯盏花素：活血化瘀尼莫同片：扩张脑血管尼莫同片：扩张脑血管8字绷带外固定字绷带外固定疼痛疼痛：与骨折有关护理措施护理措施：评估病人的疼痛的性质、评估病人的疼痛的性质、 部位及程度，根据程度予对症护理。部位及程度，根据程度予对症护理。卧床休息，头部制动卧床休息，头部制动

7、 。 做各项治疗和操作时，医务人员动作应轻柔。做各项治疗和操作时，医务人员动作应轻柔。判断病人是否需要止痛药，用全天持续止痛法还是让病人用自我控制止痛法。判断病人是否需要止痛药，用全天持续止痛法还是让病人用自我控制止痛法。 指导病人运用放松技术，指导患者用听音乐、与他人聊天等方式来转移注意力指导病人运用放松技术，指导患者用听音乐、与他人聊天等方式来转移注意力评价：2015-05-25患者主诉疼痛减轻。脑组织灌注异常脑组织灌注异常:与颅内压增高有关。护理措施：密切检测患者的神志、瞳孔、呼吸的节律与频率，血压，肢体活动等神经系统的症状体密切检测患者的神志、瞳孔、呼吸的节律与频率，血压，肢体活动等神

8、经系统的症状体征。征。抬高床头抬高床头1530，以利于颅内静脉回流。，以利于颅内静脉回流。氧气吸入，以改善脑供氧氧气吸入，以改善脑供氧 。评价：2015-05-26患者维持良好的脑组织灌注电解质紊乱： 与病人进食少有关。 护理措施：密切观察生命体征的变化密切观察生命体征的变化 遵医嘱用药、监测电解质遵医嘱用药、监测电解质 根据病情及时调整饮食。根据病情及时调整饮食。评价：2015-05-27患者电解质水平恢复正常有感染的危险有感染的危险 与头皮挫伤有关。护理措施：注意伤口有无渗血，有无红肿、感染，嘱患者勿抓挠，伤口勿碰水。注意伤口有无渗血，有无红肿、感染，嘱患者勿抓挠，伤口勿碰水。严格无菌操作

9、规程，观察有无全身和局部感染表现严格无菌操作规程，观察有无全身和局部感染表现。评价：2015-05-27患者体温正常，无感染发生.。舒适的改变舒适的改变 ： 与疼痛有关。护理措施：卧床休息卧床休息,保持病房安静保持病房安静,避免情绪大幅度波动。避免情绪大幅度波动。评估病人疼痛的部位、性质、程度、密切检测血压的变化评估病人疼痛的部位、性质、程度、密切检测血压的变化,控制血压。控制血压。评价：2015-05-25患者诉疼痛症状轻微。潜在并发症：再出血潜在并发症：再出血护理措施：密切观察意识、瞳孔、生命体征及病情变化，及时发现颅内压增高的征象并通知医生。密切观察意识、瞳孔、生命体征及病情变化，及时发

10、现颅内压增高的征象并通知医生。遵医嘱及时应用降颅内压药物。遵医嘱及时应用降颅内压药物。抬高床头抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流。度，以利于颅内静脉回流。改变体位时头部轻柔，勿头部剧烈运动防止一切使颅内压增高的因素。改变体位时头部轻柔，勿头部剧烈运动防止一切使颅内压增高的因素。评价：201:5-05-27患者未发生再出血。 知识缺乏知识缺乏护理措施：向病人及家属讲解有关疾病的知识。向病人及家属讲解有关疾病的知识。解释限制探视，提供安静舒适环境，为了避免刺激以及减少感染，讲解疾病的相关并发解释限制探视，提供安静舒适环境，为了避免刺激以及减少感染，讲解疾病的相关并发症。症。向家属及时提供病情

11、变化的信息。向家属及时提供病情变化的信息。评价：2015-05-25患者及其家属基本了解疾病的有关知 识。焦虑焦虑 与陌生环境有关护理措：评估焦虑的程度。评估焦虑的程度。向患者及家属介绍住院环境及制度。向患者及家属介绍住院环境及制度。用通俗的语言向病人解释治疗、护理过程，减轻焦虑。用通俗的语言向病人解释治疗、护理过程，减轻焦虑。 评价：2015-05-25患者情绪稳定。告知患者精神紧张，情绪激动，用力排便，用力打喷嚏等诱因可引起再出血。告知患者精神紧张，情绪激动，用力排便，用力打喷嚏等诱因可引起再出血。注意休息，不要过于劳累，保证睡眠，可适当进行活动注意休息，不要过于劳累，保证睡眠，可适当进行活动,但需家属陪同但需家属陪同 。按医嘱服药，不