吞咽障碍康复

1、吞咽障碍康复复兴医院康复科据统计：据统计：脑卒中患者的发生率高达脑卒中患者的发生率高达30304545，颅脑损伤约为颅脑损伤约为2727，脑瘫为脑瘫为4040，帕金森病为帕金森病为50507070，重症肌无力为重症肌无力为15156363。吞咽障碍无法保证全身营养状态外，还可引起肺内感染（脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺吞咽障碍无法保证全身营养状态外，还可引起肺内感染（脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率高达炎发生率高达48.6048.60）造成生命危险。）造成生命危险。复兴医院康复科（一）吞咽过程的解剖及生物力学（四）吞咽障碍的康复方法（三）吞咽障碍的评估（二）吞咽障碍的分期及表现（五）吞咽障碍的康

2、复教育复兴医院康复科1、大脑中枢的控制、大脑中枢的控制皮层、延髓皮层、延髓2、感觉神经对运动的控制、感觉神经对运动的控制三叉N： 感觉支：牙齿、牙龈、颊粘膜、舌前2/3的躯体感觉。 运动支：咀嚼肌、二腹肌前腹、下颌舌骨神经肌面N： 感觉支：舌前2/3的味觉 副交感纤维：下颌下腺、舌下腺及泪腺 运动支：面部表情肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹舌咽N： 感觉支：舌后1/3、扁桃体、咽壁及软腭后部 运动支：茎突咽肌和咽缩肌舌下N：舌肌运动迷走N：感觉支：会厌、食管 运动支：食管括约肌复兴医院康复科动力： 神经：上、下运动神经元 肌肉：肌力、肌张力喉的位置：吞咽和呼吸开关开关。 呼吸：后处于低位、靠近食管、

3、会厌软骨向上、 喉口打开。 吞咽：喉上提前移，会厌软骨向下、喉口关闭， 打开食管。复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科吞咽开始到贲门液体3-4s，糊状5s，固体6-8s，一般不超过15s复兴医院康复科认知期：认知期：l认识摄取的食物的硬度、一口量、温度、味道、决定进食速度和食量，同时预测口腔内处认识摄取的食物的硬度、一口量、温度、味道、决定进食速度和食量，同时预测口腔内处理方法。理方法。l对食物的认识、摄食程序的编制。对食物的认识、摄食程序的编制。准备期准备期: :l指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物作准备的阶段。指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物作准备的阶段。l

4、咀嚼和食物成形。咀嚼和食物成形。复兴医院康复科认知期：认知期：对食物视而不见，或含在口中长期不吞咽或反复咀嚼。对食物视而不见，或含在口中长期不吞咽或反复咀嚼。准备期准备期: :流涎流涎 ( (唇闭合障碍唇闭合障碍, ,下颌上抬、感觉减退下颌上抬、感觉减退) )、食物在患侧面颊堆积食物在患侧面颊堆积( (舌运动、面颊的紧张度、感觉减退舌运动、面颊的紧张度、感觉减退) )或食物嵌塞于硬腭或食物嵌塞于硬腭( (舌体上抬舌体上抬) )食物咀嚼不当食物咀嚼不当( (咀嚼肌咀嚼肌) )。可伴有构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失可伴有构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失复兴医院康复

5、科口腔期：口腔期：l流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、梗噎或咳嗽；不能将食物流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、梗噎或咳嗽；不能将食物送入咽部，患者常常需要头后仰进食或液体。送入咽部，患者常常需要头后仰进食或液体。l一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物（牛肉）；一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物（牛肉）； 半流质和黏稠性食物较易控制，对该期患者较适合半流质和黏稠性食物较易控制，对该期患者较适合复兴医院康复科咽期：咽期：最常见的症状最常见的症状:呛咳。呛咳。伴发征象：食物经鼻返流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、伴发征象：食物经鼻返

6、流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍或弛缓不能。呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍或弛缓不能。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位该期病人进食半流质较易控制，进食流质困难。该期病人进食半流质较易控制，进食流质困难。复兴医院康复科沉默性误咽（无症状性吸入沉默性误咽（无症状性吸入） 食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征( (原因原因: : 喉部及声门喉部及声门下的感觉缺失下的感觉缺失) ) 特点特点:

7、:患者主诉吞咽困难相对少，双侧神经病变指征、咳嗽无力、发音困难患者主诉吞咽困难相对少，双侧神经病变指征、咳嗽无力、发音困难 临床上，如病人表现为口咽部分泌物增多，咳嗽（或清嗓）增多，喉部发出咕噜声，呼临床上，如病人表现为口咽部分泌物增多，咳嗽（或清嗓）增多，喉部发出咕噜声，呼吸短促，发热，反复的支气管炎或肺炎等，应高度怀疑有无沉默性误咽吸短促，发热，反复的支气管炎或肺炎等，应高度怀疑有无沉默性误咽 只能通过录像荧光检查确诊只能通过录像荧光检查确诊复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科口面功能检查口面功能检查复兴医院康复科复兴医院康复科 洼田饮水试验

8、洼田饮水试验让病人按习惯喝下温水让病人按习惯喝下温水, 根据结果进行分级根据结果进行分级 级级 能不呛地一次咽下温水能不呛地一次咽下温水 级级 分成次以上分成次以上,能不呛地咽下能不呛地咽下 级级 能次咽下能次咽下,但有呛咳但有呛咳 级级 分成次以上咽下也有呛咳分成次以上咽下也有呛咳 级级 屡屡呛咳屡屡呛咳,难以全量咽下难以全量咽下评估标准：评估标准： 正常：一次饮完，在正常：一次饮完，在5秒以内秒以内 可疑：一次饮完，在可疑：一次饮完，在5秒以上；或分两次饮完秒以上；或分两次饮完 异常：上述异常：上述， （、级主要进行进食方法的指导级主要进行进食方法的指导,、级者需积极治疗）级者需积极治疗）

9、复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科 适应对象适应对象: :由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度吞咽障碍患者。还适用于中重度吞咽障碍患者。复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科伸舌伸舌向左向左/右伸舌右伸舌舌尖将颊部顶起舌尖将颊部顶起 复兴医院康复科复兴医院康复科咀嚼肌的运动训练咀嚼肌的运动训练复兴医院康复科改进餐具改进餐具使用金属勺子使用金属勺子+ 压舌板喂食压舌板喂食( (薄的小金属勺子薄的小金属勺子)

10、)有缺口的杯子有缺口的杯子 复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科训练时的注意问题训练时的注意问题: : 进食的环境进食的环境患者应在一个安静、明亮的房间中进食；食物放在患者前面的桌面上；食物的颜色和患者应在一个安静、明亮的房间中进食；食物放在患者前面的桌面上；食物的颜色和味道可增加食欲。味道可增加食欲。 正确的进食姿势正确的进食姿势仰卧位：仰卧位： 坐位：坐位： 复兴医院康复科仰卧位的仰卧位的正确进食姿势正确进食姿势躯干躯干30仰卧位仰卧位头部前屈头部前屈复兴医院康复科 仰卧位仰卧位的进食姿势的进食姿势(右侧偏瘫右侧偏瘫)偏瘫侧肩用枕头偏瘫侧肩用枕头垫起垫起护理人员位于患者

11、的健侧，护理人员位于患者的健侧，食物最好放在一个横过床上的可调节桌子上食物最好放在一个横过床上的可调节桌子上复兴医院康复科坐位的进食姿势坐位的进食姿势保持躯干和头颈部竖直位保持躯干和头颈部竖直位患侧手放于前面的桌子上。患侧手放于前面的桌子上。 复兴医院康复科复兴医院康复科凝固粉凝固粉复兴医院康复科复兴医院康复科复兴医院康复科适应症适应症:吞咽时喉上抬无力的患者吞咽时喉上抬无力的患者复兴医院康复科复兴医院康复科取仰卧或舒适的冥想坐姿或仰卧，放松全身。 观察自然呼吸一段时间。 右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。 吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。胸部保持不动。 呼气时，最大限度地向内收缩

12、腹部，胸部保持不动。胸部保持不动。 循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。关键：无论是吸还是呼都要尽量达到“极限”量，即吸到不能再吸，呼到不能再呼为度；同理，腹部也要相应收缩与胀大到极点，如果每口气直达下丹田则更好。 复兴医院康复科端坐位，双手扶膝，舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，端坐位，双手扶膝，舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，以增加呼气气流的阻力，口唇缩成以增加呼气气流的阻力，口唇缩成“吹口哨吹口哨”状，状，吸气时让气体从鼻孔进入，每次吸气后稍屏气片刻再行缩唇呼气，吸气时让气体从鼻孔进入，每次吸气后稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇

13、呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续每次呼气持续46秒，然后用鼻子轻轻吸气。秒，然后用鼻子轻轻吸气。要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为1 2。按照以上方法每天练习按照以上方法每天练习34次，每次次，每次1530分钟，吸气时默数分钟，吸气时默数1、2，呼气时默数，呼气时默数1、2、3、4，就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。，就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。缩唇口形大小和呼气流量：以能使距离口唇缩唇口形大小和呼气流量：

14、以能使距离口唇1520cm 处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。 复兴医院康复科复兴医院康复科冰剌激冰剌激复兴医院康复科低频电刺激低频电刺激-vitalstim：强化无强化无力肌肉，帮助恢复运动控制，帮助喉提力肌肉，帮助恢复运动控制，帮助喉提升，增加咽肌收缩力量与速度。升，增加咽肌收缩力量与速度。中频电刺激中频电刺激针对口腔期障碍，低频调治的中频电流（舌骨+面颊）刺激量刺激量:0-10mA，每天1-2次,每次20/30分钟复兴医院康复科适应症适应症:声门闭锁不良的患者声门闭锁不良的患者复兴医院康复科Pushing手法手法复兴医院康复科复兴医院康复科第一步

15、：先进性深吸气：以达到必要吸气容量。第一步：先进性深吸气：以达到必要吸气容量。第二步：吸气后短暂闭气：以使气体在肺内得到最大分布，同时气管第二步：吸气后短暂闭气：以使气体在肺内得到最大分布，同时气管 到肺泡的驱动压尽可能保持久。到肺泡的驱动压尽可能保持久。第三步：关闭声门：当气体分布达到最大范围后再紧闭声门，一进一第三步：关闭声门：当气体分布达到最大范围后再紧闭声门，一进一 步增强气道中的压力。步增强气道中的压力。第四步：通过增加腹内压来增加胸腹腔内压，以使呼气时产生高速气流。第四步：通过增加腹内压来增加胸腹腔内压，以使呼气时产生高速气流。第五步：声门开放：当肺内压明显增高时，突然将声门打开，

16、即可形成由肺第五步：声门开放：当肺内压明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺 内冲出的高速气流，促使分泌物移动，同时用力咳嗽而排除体外。内冲出的高速气流，促使分泌物移动，同时用力咳嗽而排除体外。复兴医院康复科吞咽方法复兴医院康复科颈部后屈使会厌谷变小，残留食颈部后屈使会厌谷变小，残留食物被挤出物被挤出复兴医院康复科颈部侧屈或转动，会使同侧梨状隐窝变窄，挤出残留食物；同时另一侧梨状隐窝变浅，颈部侧屈或转动，会使同侧梨状隐窝变窄，挤出残留食物；同时另一侧梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，去除残留物。咽部产生高效的蠕动式运动，去除残留物。复兴医院康复科会厌谷会厌谷梨状隐窝梨状隐窝会厌会厌复兴

17、医院康复科呛咳的处理呛咳的处理 拍背拍背 腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸,并咳嗽并咳嗽 治疗师在患者肩胛骨之间快速连续拍击治疗师在患者肩胛骨之间快速连续拍击 复兴医院康复科呛咳的处理 Heimlich法法: : 患者弯腰低头，治疗师站在患者背患者弯腰低头，治疗师站在患者背后，将双臂绕过其胸廓下，双手指后，将双臂绕过其胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会力量，由此产生的一股气流经过会厌，可厌，可“吹吹”出阻塞物出阻塞物复兴医院康复科复兴医院康复科临临 床床 症症 状状 功功 能能 障障 碍碍

18、 训训 练练 方方 法法 代代 偿偿 方方 法法 张张 口口 困困 难难 下下 颌颌 运运 动动 功功 能能 障障 碍碍 或或长长 期期 卧卧 床床 致致 下下 颌颌 挛挛 缩缩 按按 摩摩 双双 侧侧 下下 颌颌 关关 节节和和 颊颊部部 +理理疗疗； 下下颌颌向向 下下 运运 动动 及及 抗抗 阻阻 训训练练 用用 手手 协协 助助 患患 者者 张张 口口 食食 物物 从从 口口中中 漏漏 出出 ；流流 涎涎 唇唇闭闭合合不不全全；颊颊 肌肌张张力力低低 闭闭唇唇训训练练；局局 部部理理疗疗或或 冰冰 剌剌 激激 患患 侧侧 颊颊 部部 改改进进餐餐具具；体体位位 (向向健健侧侧倾倾 斜斜

19、 )；把把食食物物 送送进进 健健侧侧 颊颊部部 后后用用 手手把把 唇唇闭闭 合合，并并 用用 手手 推推 患患 侧侧 颊颊 部部 咀咀 嚼嚼 无无 力力； 食食 物物 易易滞滞 留留 在在 患患 侧侧 颊颊 部部 咀咀 嚼嚼 肌肌 和和 舌舌 肌肌 运运 动动 障障碍碍 （ 舌舌 向向 左左 右右 运运 动动 障障碍碍 ） 咀咀 嚼嚼 肌肌 和和 舌舌 肌肌 的的 运运动动 训训 练练 体体 位位； 食食物物 的的性性 状状； 把把食食 物物送送 进进健健侧侧 颊颊 部部 把把 食食 物物 向向口口 咽咽 部部 运运送送 不不 良良 舌舌运运动动障障碍碍（舌舌 向向后后和和舌舌 根根 抬抬 高高 运运 动动 障障 碍碍 舌舌 肌肌 的的 运运 动动 训训 练练 改改 进进餐餐 具具； 食食物物 的的性性 状状； 把把食食 物物直直接接 放放 在在 舌舌 的的 后后 部部 复兴医院康复科复兴医院康复科临临 床床 症症 状状 功功 能能