危重病人的营养与代谢管理

1、免疫功能下降，感染机会增加已损伤组织细胞修复延迟线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全呼吸肌群无力，机械通气依赖创面与切口不易愈合贫血、消瘦、衰竭、死亡营养：是指人体吸收、利用食物或营养物质的过程，也是人类通过摄取食以满足机体生理需要的生物学过程。营养素：机体为了维持生命和健康，保证生长发育、活动和生产劳动的需要，必须从食中获取必需的营养物质。人体消化、吸收和利用的有机和无机物质。在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器

2、官功能衰竭。创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。 这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进

3、行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素血管紧张素醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素胰高血糖素的比例。特别要重视控制感染。根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。 人体的生长发育，组织细胞的更新，机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。如果病人由于:疾病或创伤不能进食；进食后不能吸收；可进一般饮食,但消耗量大,营养摄入相对不足。 上述情况都将导致这些病人

4、大量消耗机体的蛋白，患者长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良 (Maras us,消瘦)3、混合性营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白

5、蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。 由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。 由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的

6、发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况. 如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:实际体重/既往体重:无营养不良 ？ 轻度营养不良 90% 中度营养不良 60-80%重度营养不良 60%测定上肢皮下脂肪厚度测定上肢皮下脂肪厚度 (Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴

7、连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。 机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。 轻微轻微 中等中等 严重严重 体重下降体重下降 （%）20% 血清白蛋白血清白蛋白 3.5mg/dl 2.5-3.5 200mg/dl 125-200 125总淋巴细胞总淋巴细胞 1200 800-1200 37C(37C, 每升高摄氏一度) 增加12%12% 2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30%10-30%3)大范围手术(新近) 增加 10-30%10-30%4)骨折/创伤 增加 10-30%10-30%5)烧伤 增加 50-150%50-150

8、%6)呼吸窘迫征 增加 20%20%1.糖:脂供热比率为1-2:1的与全糖的 节氮效应相同2.脂肪供热量占二分之一的对肝脏功能 有一定影响,应避免长期使用3.中等手术创伤后早期的短期中2:1的糖- 脂供应热比率最为合适4.与(长链脂肪乳13-22碳)比较(中链 脂肪乳6-12碳)在血中清除快,有更好的节氮 效果,对肝脏功能影响小. 足够的氮源:氮是身体合成蛋白质的主要来源，时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮.所以在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能. 并且在计算治疗所供给的热量时通常并不把含氮物质计算在内。 时提高(支链氨

9、基酸)的供应量达有重要意义. 因可使肌肉蛋白分解减少。所供氮:热比通常为即1g氮比，谢时，应为卡热。 近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为，蛋白质各营养物质占总热量的比例为蛋白质糖脂肪氨基酸 合成蛋白质(包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤, 嘧啶等单糖 提供能量 脂肪乳剂 提供能量 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前体物质优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性电解质微量元素维生素水 一个需要TPN支持的普通外科病人体重，所需非蛋白热卡，即每天，TPN的合理分配如下： 脂肪乳剂 或脂肪乳剂 乐凡命（含氮量为氯化钾葡萄糖酸钙

10、氯化钠胰岛素单位安达美（微量元素）水乐维他（水溶性维生素）维他利匹特（脂溶性维生素）Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低:配制: 在洁净台中完成顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注 射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋 将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物质混合输入.年美国肠内与肠外营养协会颁布的规定中称之为称为全营养混合液。 这种营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。 .配置后的溶

11、液,应保存在4度冰箱内，小时内输完。如室温度，脂肪乳应从另一通路单独输入，避免脂肪乳滴 破坏,液体变质。配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，. 以免产生磷酸钙沉淀。的葡萄糖溶液最终浓度应离子总量应的值应不应加入其他药物。1、外周静脉:短期(周)的可采用外周静脉补充。但外周静脉输注液，常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎， 静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化，常不能满足需要。2、中心静脉:脉管径粗，血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激，不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要。 腔静脉置管途径: 经颈内静脉 经锁骨下静脉 经股静脉经头静脉 经贵要静脉1

12、 1、与导管有关的并发症及处理: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停2 2、感染性并发症及处理 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 3 3、代谢并发症:糖代谢紊乱高渗性非酮症昏迷或称高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增

13、厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. 高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症. 蛋白质代谢异常高血氨症 由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏 肝、胆系统并发症胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转

14、化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化。胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。周后的病人出现胆泥。肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热。肠道屏障受损：肠道是一个大的免疫器官，的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与

15、门静脉系，引起细胞因子的产生及系列炎症应答反应。腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物免疫屏障：枯否氏细胞生物屏障：正常菌群肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，结构破坏是细菌移位的基本原因 长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄使， 肠道的屏障结构受损。 对于期间肠道黏膜屏障损害的防治，目前认为有两个办法，一是尽可能早地恢复肠道饮食，或由肠内营养提供部分热量；二是在期间应用谷氨酰胺。通透性试验： 甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收如果

16、它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障肠粘膜通透性增加传统会增加肠粘膜通透性！全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏体重及营养状况的测定 液体出入量血栓性静脉炎导管位置及插管部位的观察输液速度及输液泵胆囊B超肠内营养支持具有下述优点: 营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节。 可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化，改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑。 在同样热量和氮水平的治疗下，应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于。 对技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低廉。 需要低渣饮食的手术 胃肠道疾病 如: 短肠综

17、合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、 胰腺疾病 肠道外疾病 如: 肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病 向口服营养的过度 其他：肝脏功能不全、肾脏功能不全要素饮食：以氨基酸或短肽提供氮 源整蛋白饮食：以整蛋白提供氮源鼻胃插管喂养空肠造口喂养 一次性投给间歇重力滴注连续输注 误吸腹泻与便秘： 渗透压 脂肪不耐 受 细菌污染 温度不适水电解质平衡失调血糖紊乱 危重病人支肠道粘膜的营养来自动脉血液供应，来自肠腔内营养物质。肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。完全肠内营养受肠道蠕动、消化和

18、吸收功能的限制。危重病人单纯使用并发症高、维持营养状态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点。对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于，因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。TPN营养过低是指每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗。营养过低对胃肠道的危害表现为：作为体内脏器的一部分，胃肠道也缺乏营养物质；作为胃肠道本身，则缺乏肠腔内营养素。而肠腔内营养素有物理刺激、促进局部胃肠道激素释放、黏膜营养、改善肠道血供、刺激自主神经系统等重要作用。 营养过低对免疫系统的危害主要表现在：缺乏蛋白质会抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制。脂肪缺乏，尤其是

19、必需脂肪酸的缺乏，会导致花生四烯酸的合成减少，从而导致免疫调控物质合成减少，最终引起免疫调控受抑制。能量与蛋白质缺乏可引起、巨噬细胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生减少。微量元素缺乏，如锌的缺乏则会导致 和 细胞的增生障碍。营养过低会影响伤口的愈合。所谓过多提供营养物质是指每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的倍。营养过高的危害可导致严重的代谢紊乱，如高血糖、升高等前面提到过的并发症。过高的营养也会加重循环系统的负担，导致心功能不全。在提供过高营养物质时，机体还需要额外的胰岛素与磷等物质。 1.5CO2 近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋

20、白质热量为，蛋白质 各营养物质占总热量的比例为蛋白质糖脂肪 要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能。 当前，可将免疫功能概括为三个方面：一是细胞的防御功能二是局部或全身的炎症反应三是肠粘膜屏障功能。免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。 谷谷氨酰胺是小肠和结肠细胞更加重要的能源。提供还可增强淋巴细胞功能, 增加分泌型抗体的产生,进而增强肠粘膜的屏章功能,阻止肠道细菌经肠粘膜侵入。 谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源 分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少 补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷 氨酰胺库和改善氮平衡是必需的 补充力肽使肌肉蛋白质的合成增加2倍 谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源 免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 通过刺激 细胞释放促进细胞的增殖 刺激巨噬细胞分泌免疫重要调节因子 谷氨酰胺是肠道最重要的能量来源分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求显著增加补充足够的谷氨酰胺/力肽能维持肠道功能保持或修复肠道的形态结构维持肠道