巨细胞病毒综述

1、巨细胞病毒感染与肾移植沈阳军区总医院 泌尿外科 刘龙巨细胞病毒感染在肾移植患者感染性疾病中较为常见，危害极大，可诱发排斥反应并影响患者的长期生存，越来越受到人们的重视。什么是巨细胞病毒？巨细胞病毒首先由Smith从死婴的唾液腺和肾脏中分离出，以后研究发现它包括四部分：长单一序列、短单一序列、终末重复序列、反转重复序列。目前共发现它有225个基因。这些基因产物有辅助病毒侵入细胞、病毒复制、干扰免疫系统、逃避机体免疫监视等作用。为什么注意CMV的防治？由于新型免疫药物的不断问世，排斥反应逐渐减少，而感染增加，尤其是CMV感染，CMV感染是肾移植术后早期常见的并发症及主要的死亡原因之一。肾移植后活动

2、性CMV感染率为2075%，其中1030%可发展为有临床症状的CMV病。CMV病治疗困难，尤其是合并细菌及真菌感染时治疗棘手，需要辅助呼吸者达90%，使3年存活率减少30%。因此，防治CMV的发生很重要。肾移植后CMV的逃避机制在正常情况下，机体可通过细胞免疫抑制CMV的复制。在CMV感染的细胞内，其基因编码的蛋白在蛋白酶作用下被消化成多肽片段，转运蛋白与之结合运送到内质网管腔，在管腔内与HLA I类分子的重链结合成复合体，然后在浆膜表达。特异性CD8+细胞毒T淋巴细胞（CTL）识别这一复合体，并通过Fas或穿孔素相关机制攻击感染细胞。CMV逃避上述免疫攻击的机制有下述几种：1.在CMV复制早

3、期，CMV需要pUL123/122表达以控制转录，但UL122蛋白会通过上述机制被消化成为免疫识别的抗原。包壳蛋白ppUL83（pp65）随病毒侵入细胞时一同进入，它能磷酸化pUL122防止其被消化。同时，pUS3能与HLA I类分子结合时其不能表达。2.在复制早期，ppUL83（pp65）浓度下降，pUS3功能被拮抗。CMV通过pUS6抑制转运蛋白的转运功能以及通过pUS2、pUS11将成熟的HLA复合体转运到胞浆被蛋白酶降解掉。以上结果降低了HLA I类分子的表达而逃避CTL的攻击。HLA I 类分子的低表达会引发NK细胞的攻击。已经阐明CMV逃避NK细胞攻击的机制有：1.表达gpUL18

4、，它是一种HLA I类分子的类似物；2.产生gpUL40，它可以上调HLA-E，HLA-E能与NK细胞的凝集素受体结合，提供正常信号阻止攻击。其他机制有：1.产生IL-10类似物，它可以阻止一些细胞因子合成从而抑制巨噬细胞的抗原递呈功能；2.表达一个Fc受体以逃避体液免疫；3.促进人体补体控制蛋白降解结合在病毒体上的补体。为什么肾移植后CMV会大量复制？病毒复制会产生大量CMV相关抗原并引发特异性免疫，免疫功能正常的机体能控制其复制，其中CD8+CTL是其最重要机制。但肾移植后CMV大量复制，并且速度很快，倍增时间大约为1天。肾移植后CMV大量复制的原因主要有二个：第一是免疫抑制剂的应用会影响

5、移植后CMV感染的进程。已经明确与CMV大量复制的相关因素有：较高CSA浓度、大剂量的骁悉、应用ATG、ALG、OKT3等。第二是移植肾提供了CMV复制的理想场所。CMV复制正常启动过程遵循下述过程：即刻早期启动子激活，从而控制即刻早期基因表达，即刻早期基因编码的产物是病毒复制所必需的转录因子，它的表达引发其他基因的复制。但CMV本身缺乏激活早期基因启动子的转录因子，必须由宿主细胞提供，其中最重要的是NFkB和cAMP依赖转录因子，宿主细胞仅仅在活化状态下表达上述因子。由于处于机体免疫攻击下的移植肾局部细胞因子浓度高，血管内皮细胞、上皮细胞、纤维细胞等均处于活化状态，CMV于是在此大量复制。这

6、就是为什么在同等免疫抑制情况下，移植患者较其他疾病中使用免疫抑制剂的病人的CMV感染和CMV病发病率高的原因。总之，CMV大量复制是机体免疫抑制和宿主细胞活化共同的结果。CMV的发病机制：肾移植后CMV感染对机体产生直接和间接两种作用。直接作用表现为CMV病，往往发生在移植后2-6个月，具体表现为肝炎、肺炎、胃肠炎或溃疡、视网膜炎、继发细菌真菌感染、排斥等。CMV病是由于CMV大量复制达到较高的病毒载量引起。病毒载量与发病率的相关曲线呈S型而不是线性，这说明存在一个载量阈值导致发病。CMV可以上调细胞的HLA II类分子表达，上调黏附分子ICAM-1表达，促进单核细胞、淋巴细胞、上皮细胞、纤维

7、细胞分泌细胞因子，这些提示CMV感染可引发免疫反应并能扩大反应强度。这可能是导致CMV病和引发移植体排斥反应的原因。间接作用包括慢性移植物肾病、移植肾动脉狭窄等。机制不清楚，可能与移植肾的血管内皮细胞和实质细胞表达CMV抗原引发免疫攻击有关。CMV与排斥反应：巨细胞病毒感染与排斥反应是紧密相连、相互影响的两过程，并通过产生的细胞因子、化学因子生长因子等介质共同作用于移植肾，导致共同组织损伤，最终使移植肾丧失功能。CMV感染与排斥反应二者之间谁先谁后，即急性排斥反应使移植肾更易发生CMV感染还是CMV感染导致了急性排斥的发生，目前还存在争议。1.急性排斥反应对CMV感染的影响：多数学者认为，急性

8、排斥更易使肾移植受者发生CMV感染，其机制可能是移植肾的免疫损伤导致细胞因子（TNF ，TGF）的释放，而TNF通过蛋白酶C和NFkB途径激活单核细胞中潜伏的CMV，而CMV的激活又刺激机体产生细胞因子，加重移植肾局部损伤；另一方面，为控制排斥而加强免疫治疗会明显增加CMV感染的发生率。2.CMV感染对急性排斥的影响：CMV主要通过三条途径影响急性排斥的发生发展：通过干扰素介导MHC II 类抗原的表达，增加移植肾的免疫性；增加细胞表面黏附分子表达，促进淋巴细胞、单核细胞在移植肾实质中的浸润；释放细胞因子、化学因子、生长因子进一步加重移植肾损伤。3.在治疗CMV感染与急性排斥反应两者之间的相互

9、影响：肾移植后加强免疫抑制来预防急性排斥的发生，必然导致机体对CMV的免疫监视能力减弱；另一方面，减少免疫抑制可预防CMV感染，但增加了移植肾发生急性排斥的危险。目前研究发现，肾移植术后给予抗病素治疗可显著降低急性排斥的发生率，使用更昔洛韦可降低25%，使用缬更昔洛韦则可降低50%。CMV与CAN：Sola研究发现，发生急性排斥的肾移植受者CAN发生率较高，而同时存在CMV感染的受者其CAN的发生率更高。可能原因：1.CMV感染与急性排斥密切相关，而急性排斥是CAN发生的独立危险因素。2.CMV可能通过多种细胞因子和黏附分子促进CAN的发生。如CMV感染可引起肾脏的上皮和内皮细胞ICAM-1、

10、VCAM-1表达水平增加，从而增强了肾小球和小管间质的炎症反应。3.众多研究发现，CMV与多种血管病变的发生发展有关。在加速动脉硬化的移植血管的管壁上有CMV核酸定位存在。研究推测CMV感染是通过TGF-b和PDGF-AA链来参与CAN的发生和发展。临床表现：CMV可累及人体多个器官和系统，如肺、肝、肾、消化道、视网膜、神经系统、血液系统等。无临床症状者叫无症状性CMV感染，出现临床症状者叫CMV病。临床呈现多样性，轻者无症状，重者可死亡。一般发生在术后前3月。常见临床表现有：低热、出汗、关节肌肉算痛，消瘦等。症状加剧时高热，因侵犯器官及系统不同，而有不同的临床表现。诊断：诊断CMV感染的方法

11、较多，有细胞培养、抗体检测、病毒抗原血症检测、病毒核酸检测等。目前临床常用方法有：CMV-IgG检测：术前阴性、术后阳性或术前阳性、术后滴度升高4倍以上可诊断为活动性感染。但至少要2周时间。CMV-IgM检测：方法简单，但在免疫系统严重受损时，缺乏抗体反应或抗体延期出现，同时一般CMV抗体一般在1到数周后才能检查出。不能为临床早期诊断提供证据。定量PCR检测CMV-DNA：目前较为公认的诊断CMV感染的一项实验室技术，但在成功治疗CMV后，体内仍可维持较高水平，变异的病毒也检测不出。病毒抗原血症检测：检测外周血白细胞pp65抗原（pp65是CMV基因UL83编码的由561个氨基酸构成的磷酸化蛋

12、白，属于CMV的结构蛋白）。敏感性及特异性均较高。缺点是标本必须在6小时内处理，否则pp65阳性细胞数减少会引起敏感性降低。治疗目前治疗CMV感染的方法有多种，但至今没有建立防治肾移植患者CMV感染的统一方案。根据对患者的选择及给药时机，临床治疗方案大致分为4种：1.普遍治疗：移植后对所有患者均采取抗病毒药物预防；2.选择性预防性治疗：对高危患者（D+/R-受者或采用多克隆抗体进行排斥逆转治疗的患者）进行预防；3.预先治疗：血清学或病毒学检验发现有CMV感染征象后，立即采用抗病毒药物干预；4.治疗有症状的CMV感染：发生临床CMV疾病症状时采用抗病毒药物和其它临床手段治疗，以消除CMV疾病带来

13、的并发症。常用药物有：阿昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸钠、西多福韦、伐昔洛韦、缬更昔洛韦、CMV免疫球蛋白。这些药物的作用机制：抑制DNA多聚酶，干扰DNA合成，阻止病毒复制。CMV免疫球蛋白多与抗病毒药物联合应用。 全球抗CMV疾病策略趋势：目前全球移植领域CMV疾病的防治策略是通过防治CMV感染和疾病的发生，进而防止CMV对终末器官的侵袭为治疗出发点。大多数移植中心均倾向于选择性预防和预先治疗。CMV感染预防策略的最主要的目的是预防初次感染。对所有移植受者（特别是高危受者）采用抗病毒药物预防CMV疾病的发生，可降低移植受者病毒被激活的机率，防止出现CMV疾病临床症状，进而获得临床受益：降低CMV

14、感染的直接和间接影响。但预防策略也有不足：1.可能会加重患者的经济负担；2.可能增加额外的不良反应发生（如采用静脉注射可能产生相关的导管不良反应、口服药物可能有胃肠道不良反应）；3.可能发生耐药 （常见口服更昔洛韦）。 CMV疾病优先治疗： 移植受者出现病毒血症，但尚未出现侵袭性CMV疾病时的抗病毒治疗，其临床益处也很明显：1.可降低患者的直接药物费用；2.避免预防性药物使用带来的不良反应；3.降低晚发的CMV疾病；4.对于低危(D-/R-)受者适合5.可能减少CMV耐药株产生。优先治疗策略的不足在于：1.需连续进行病毒监测，对实验室要求较高，且增加相关费用；2.检测结果有延迟，可能延误CMV

15、疾病治疗。移植受者预防CMV疾病的药物选择： 阿昔洛韦：可能只对D+/R+受者有一定保护作用，但对D+/R-患者无保护作用。更昔洛韦（口服、静注）：静脉或口服该药对CMV均有较好的预防作用，是目前防治CMV病的“金标准”。静注通常预防剂量为: 5mg/kg/d, qd, iv，口服剂量为1000mg tid/d。缬更昔洛韦：疗效与赛美维相同，但具有更好的方便性；比口服更昔洛韦有更好的生物利用度。 免疫球蛋白：部分试验显示对CMV并发疾病有一定预防作用，需 进一步研究，非常昂贵。总结：1. CMV是造成肾移植患者高发病率及死亡率的常见病因；2. 尽管诊治CMV感染有大量资料，但有很多临床问题需要

16、解决，CMV导致排斥及CAN的机理需进一步研究；3. 诊断CMV病的新方法新技术有待时日；4. 抗病毒治疗药物的有效性及安全性及用药方案需要进一步评估。 可修改 欢迎下载 精品 Word亲爱的用户：烟雨江南，画屏如展。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，感谢你的阅读。1、最困难的事就是认识自己。22.2.112.11.202222:0222:02:352月-2222:022、自知之明是最难得的知识。二二二二二二年二月十一日2022年2月11日星期五3、越是无能的人，越喜欢挑剔别人。22:022.11.202222:022.11.202222:0222:02:352.11.202222:022.11.20224、与肝胆人共事，无字句处读书。2.11.202