第九章慢性骨关节疾病

1、第九章慢性骨关节疾病第一节第一节 四肢退行性骨关节病四肢退行性骨关节病主要内容主要内容第二节第二节 类风湿性关节炎类风湿性关节炎第三节第三节 强直性脊柱炎强直性脊柱炎第四节第四节 髌股关节对合关系异常髌股关节对合关系异常第五节第五节 滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病 退行性骨关节病（degenerative osteoarthritis，DOA）也称骨性关节炎，是以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为特征的一组非炎症性病变。本病分原发性和继发性两类。 临床：原发性多见，主要累及髋、膝、脊柱等，其次为肩关节及指间关节。起病缓慢，关节活动时有僵硬感，逐渐为关节钝痛、刺痛，活动受限。继发性多见于炎症和外伤

2、等，可出现在原患病的任何关节，有局部疼痛、运动受限和关节变形，但无全身症状。 病理：原发性为各种原因致关节软骨营养障碍，使软骨变性坏死、关节面骨质坏死，假囊肿形成，周围骨质发生增生硬化。关节内形成游离体。关节边缘骨赘和关节面增厚、硬化，使骨端变形。继发性是原发病损伤关节软骨后，关节自身修复产生上述病理变化，它具有原发病遗留的病理改变又有关节修复的表现。 一、临床与病理一、临床与病理第一节第一节 四肢退行性骨关节病四肢退行性骨关节病 （一）（一）X X线表现线表现 关节间隙变窄 关节间隙呈不匀称狭窄； 骨赘形成 为关节面周缘的骨刺状骨性突起，呈唇样或鸟嘴样； 关节软骨下反应性硬化 为关节软骨下广

3、泛密度增高带； 关节软骨下囊变； 关节内游离体； 晚期 关节畸形。 （二）（二）CTCT表现表现 CT能更精确显示关节面不光整、关节面硬化、骨刺、关节内游离体。当引起关节积液时，表现为关节囊扩张，内为均匀液体性密度影。 （三）（三）MRIMRI表现表现 骨质增生硬化在T1WI、T2WI上均为稍低信号。囊性病灶在T1WI呈低信号、在T2WI呈高信号，边缘骨质增生呈稍低信号。 二、影像学表现二、影像学表现第一节第一节 四肢退行性骨关节病四肢退行性骨关节病 （一）类风湿性关节炎（一）类风湿性关节炎 （二）牛皮癣性关节炎（二）牛皮癣性关节炎 （三）痛风性关节炎（三）痛风性关节炎 三、鉴别诊断三、鉴别诊

4、断第一节第一节 四肢退行性骨关节病四肢退行性骨关节病 膝关节退行性骨关节病X现表现 A.正位片 B.侧位片：膝关节胫骨髁间嵴增生、肥大，股骨髁骨质增生，关节面硬化；髌骨后上角骨赘形成 膝关节退行性骨关节病X线表现 A.正位片 B.侧位片：胫骨关节面硬化，膝关节间隙变窄，髌骨后上角骨赘形成，膝关节后方见骨性游离体 膝退行性骨关节病CT表现CT横断位：膝关节囊肿胀，增宽，内为液性密度影 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以慢性、多发性、侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。 临床：多见于中年妇女。可侵犯四肢任何关节，如手、足小关节，腕、肘、膝、踝关节等，

5、多呈对称性发病。大多数患者发病隐匿，少数患者为急性发病，常伴有低热、关节肿痛、僵硬等。晚期出现关节半脱位、畸形及周围肌肉萎缩等。类风湿因子7080患者呈阳性反应。活动期，血沉增快，C反应蛋白升高。 病理：关节炎性病变，大量免疫复合物沉积于关节腔内，引起水解酶释放，引起关节滑膜炎；形成血管翳，侵蚀关节软骨和其下骨质与周围组织，骨质呈虫蚀状、穿凿样缺损。常有滑膜炎、肌腱炎和腱鞘炎。最后导致关节纤维性强直和骨性关节强直，关节半脱位畸形。一、临床与病理一、临床与病理第二节第二节 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 （一）（一）X X线表现线表现 1.手足小关节 最早、最常受累手的近端指间关节和掌指关节。早期

6、关节周围软组织梭形肿胀，骨端骨质疏松；关节面模糊、中断，关节面下小囊状骨破坏；对称性关节间隙变窄；晚期，肌肉萎缩，关节半脱位、纤维强直或骨性强直。 2.腕关节 尺骨远端软组织肿胀；尺骨茎突见小囊状骨质破坏，严重时茎突完全消失；桡骨远端、腕骨关节面下亦可见小囊状骨质破坏，关节间隙狭窄；晚期 腕关节骨性强直。 3.肘关节 早期肘部脂肪垫阳性征，关节积液或滑膜增厚。骨质疏松、关节间隙变窄及骨质破坏。晚期常见关节半脱位和骨性强直。 4.膝关节 早期关节周围肿胀，关节积液，髌上囊膨隆。继而骨性关节面下囊状骨破坏及关节间隙狭窄等改变。 二、影像学表现二、影像学表现第二节第二节 类风湿性关节炎类风湿性关节炎

7、 （二）（二）CTCT表现表现 CT可清晰显示关节周围软组织肿胀及关节积液。发现关节面下小的骨质破坏。矢状位或冠状位图像重建，可显示关节间隙变窄。晚期可显示关节脱位与强直。 （三）（三）MRIMRI表现表现 早期，MRI显示关节囊肿胀，滑膜增厚，关节积液，关节软骨破坏。关节积液呈长T1、长T2信号。血管翳T1WI为低信号，T2WI为高信号。血管翳明显强化，滑膜亦可明显强化；关节软骨破坏后，可出现软骨面毛糙和低信号区；骨端软骨下骨缺损显示骨皮质不完整；腱鞘滑膜炎 表现为液性腱鞘膨隆或滑膜增厚，肌腱变细或断裂。 二、影像学表现二、影像学表现 三、鉴别诊断三、鉴别诊断（一）关节结核 （三）痛风性关节

8、炎 （二）牛皮癣性关节炎 类风湿性关节炎X线表现 近端指间关节间隙变窄，指骨、掌骨近端及腕骨关节面下小囊状骨破坏（白箭） 类风湿性关节炎X线表现 手掌指关节、近端指关节间隙明显变窄，掌指关节半脱位，腕关节间隙消失，骨性强直 类风湿性关节炎X线表现 A.正位片 B.侧位片：膝关节间隙变窄，骨性关节面下囊状骨破坏，关节周围软组织肿胀，髌上囊膨隆 腕关节类风湿性关节炎MRI表现 双腕关节冠状位T1WI:多处滑膜血管翳致腕骨侵蚀破坏，呈低信号改变（白箭） 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是慢性非特异性炎性疾病，以侵犯中轴关节和进行性脊柱强直为特征，可不同程度地累及全身

9、各器官。 临床：好发于1040岁，男性多发。早期偶有腰背或骶髂关节部疼痛，僵硬感，由间歇性发展至持续性，可逐渐加重。数月或数年后进行性脊柱活动受限，脊柱畸形。实验室检查：活动期患者血沉增快，血清C-反应蛋白增高，约90% HLA-B27阳性，但正常人群中4%8% HLA-B27为阳性。类风湿因子多为阴性。 病理：AS首先发病骶髂关节，向上行性发展，侵犯腰椎、胸椎和颈椎，也可跳跃性侵犯，可累及髋关节等部位。关节滑膜非特异性炎症，滑膜增生，血管翳形成，关节软骨被破坏，受累骨组织同时发生骨质破坏和骨质增生。继续发展，增生较破坏明显，骨质增生向相邻关节囊、韧带和肌腱发展，形成骨化。 一、临床与病理一、

10、临床与病理第三节第三节 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 （一）（一）X X线表现线表现 1.骶髂关节改变 双侧对称性发病。早期，病变从骶髂关节下1/3处开始，关节面模糊，关节面下可见小囊变。继而关节面骨破坏伴有增生硬化，关节间隙变窄或消失。晚期骨性强直。 2.脊柱改变 骶髂关节发病后，上行侵犯脊柱形成方形椎；椎间韧带骨化，脊柱呈竹节样改变。晚期，脊柱发生强直。 3.髋关节改变 多双侧发病，关节间隙变窄。关节面骨侵蚀样破坏，关节面下囊变、反应性骨硬化，髋臼缘唇样骨质增生。晚期髋关节骨性强直。 （二）（二）CTCT表现表现 早期骶髂关节炎表现为关节面模糊毛糙、骨质破坏，增生、硬化，关节间隙狭窄、消失，纤

11、维性、骨性强直。清晰显示关节软骨钙化及韧带的骨化。 二、影像学表现二、影像学表现第三节第三节 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 （三）（三）MRIMRI表现表现 MRI检查对早期病变较X线和CT更为敏感，其表现如下： 早期 关节软骨炎性水肿呈T1WI低信号、T2WI高信号；关节积液呈长T1、长T2信号；关节软骨破坏，T1WI为低信号、T2WI为高信号，信号强度不均匀，而滑膜增生增强后可见强化；关节面下出现脂肪沉积，T1WI和T2WI呈带状高信号，脂肪抑制呈低信号；中晚期 关节间隙变窄，甚至消失，出现不同程度的骨性强直，增生的骨小梁T1WI呈低信号。 二、影像学表现二、影像学表现 三、鉴别诊断三、鉴别诊

12、断（一）类风湿性关节炎（一）类风湿性关节炎（二）致密性骨炎（二）致密性骨炎 强直性脊柱炎X线表现 双侧骶髂关节变窄、消失，关节面模糊伴有增生硬化，并累及双髋关节（白箭） 强直性脊柱炎X线表现 A、B、C、D.片示同一患者，颈椎、腰椎广泛受累，椎体前缘增生硬化，椎小关节面模糊，椎间韧带骨化（白箭），椎体呈方形椎，脊柱呈竹节状改变（黑箭） 强直性脊柱炎骶髂关节CT表现 CT横断位：双侧骶髂关节间隙变窄，前1/3关节面硬化，呈锯齿样改变 髌股关节对合关系异常（patellofemoral malalignment），既往称为髌骨软化症。主要是膝关节屈伸过程中髌骨在股骨髁间沟中上下滑动的对合关系异常，

13、继发性引起髌软骨的变性改变。 临床：由于局部外伤和劳损导致本病。常有膝关节半蹲位受伤史，半蹲位时疼痛为本病特征。膝部疼痛或酸软无力，逐渐加重，特别在活动后加重，有时在活动时髌骨下出现响声，部分患者有髌股关节面摩擦音。髌骨及其周围可有压痛。 病理：膝关节反复屈伸、扭转，造成关节软骨面局部磨损。软骨细胞被挤压，造成软骨变性，软骨表层裂开、坏死、脱落及基质石棉样变。随后，纤维结缔组织和血管侵入邻近滑膜的石棉样变表层，在软骨边缘出现关节滑膜和脂肪垫充血肥厚及骨赘形成。 一、临床与病理一、临床与病理第四节第四节 髌股关节对合关系异常髌股关节对合关系异常 （一）（一）X X线表现线表现 早期，可无异常。晚

14、期，髌股关节面出现软骨下骨质不规则改变，关节面边缘有骨赘形成；股骨髁的上方形成扇形皮质糜烂凹陷区；膝关节完全伸直髌骨嵌在股骨下端的糜烂凹陷中；侧位片可见股骨远端前面出现双重皮质边缘；膝关节的股胫关节无改变。 （二）（二）CTCT表现表现 早期CT检查无异常表现，软骨下骨缺损容易被CT检出。 （三）（三）MRIMRI表现表现 为早期诊断的首选方法：关节软骨局部肿胀隆起，T1WI、T2WI上出现低信号影；关节面不光整，轮廓不规则，软骨厚度局部或明显变薄；局部或全层软骨缺如，骨质暴露，软骨下骨硬化和囊性变，关节腔内液体增多。 二、影像学表现二、影像学表现第四节第四节 髌股关节对合关系异常髌股关节对合

15、关系异常 髌骨软化症X线表现髌股关节髌骨关节面软骨下结节样骨质致密，关节面边缘骨赘样骨质增生 滑膜软骨瘤病(synovial osteochondromatosis)，又称滑膜软骨化生，为一种少见良性病变，主要发生于关节滑膜，亦可发生于具有滑膜组织的滑囊和腱鞘。 临床：本病男性多见，3060岁发病。膝关节为最好发部位，其次为髋、肩与肘关节，颞下颌关节、掌指和指间关节滑囊及腱鞘偶有发生。多为单侧发病。常见表现为关节疼痛、关节积液、关节交锁、运动受限与软组织肿块。 病理：滑膜增生肥厚，表面分布的大小不等结节样结构呈带蒂状生长，向关节腔内突出，称为悬垂体。可脱落进入关节腔内，形成游离体。游离体大小不

16、一，数量可从数粒到数百粒。后期可发生钙化或骨化，引起软骨变性坏死，关节间隙变窄，关节边缘骨质增生等改变。一、临床与病理一、临床与病理第五节第五节 滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病 （一）（一）X X线表现线表现 早期 关节周围软组织肿胀；典型的表现 在关节腔、滑囊内及腱鞘处见多发圆形、类圆形大小不等的钙化或骨化小结节样影。密度可均匀一致增高，也可见呈“石榴籽”样改变；晚期 常继发骨性关节炎。 （二）（二）CTCT表现表现 能显示X线片不易显示的游离体，显示游离体中心及周边密度的改变；CT可显示关节腔内少量积液、关节软骨变性、纤维组织增生、滑膜增厚、钙化等。 二、影像学表现二、影像学表现第五节第五节 滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病 （三）（三）MRIMRI表现表现 MRI可清晰显示滑膜增厚，关节少量积液；关节内及关