胰十二指肠切除术手术步骤

1、胰十二指肠切除术 (Whipple procdure 1 麻醉 : 全麻。2 体位 : 仰卧位。3切口 ：1、右上腹经腹直肌切口？上自剑突右，下至脐下23cm。II、上腹正中切 口，上自剑突向下绕脐至脐下 23cm III、上腹肋缘下“屋顶口 "，自右侧锁骨中线至 左侧腋前线。4 胆囊减压 : 因胆道下段梗阻， 胆囊压力很大， 胆囊明显扩张、 水肿、甚至合并有胆 管炎。 及时减压可以改善术野显露，另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保 护胆囊周围组织 后？用电刀在胆囊底部切开一个小口，因压力大，胆汁即自动喷出，吸尽胆汁后，可置入一橡皮管并予以结扎固定，引流至体外。5探查：主要探查肿

2、瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉 (SMV及门静脉.5先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移，再探明肿瘤部位(此步骤可在胆囊减压之前进展。5.2探查下腔静脉 (IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带，并继续向下切开局部升结肠侧腹膜 ,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头外表上别离 ？显露十二指肠降部。沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头前方及下腔静脉，切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头反面之间疏松结缔组织，向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。十二指肠、胰头及钩突反面充分游离后，可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧，评估肿瘤

3、范围及可切除性。术者左手自胰头前方握住十二指肠及胰头，探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部増大或硬结多为乳头肿瘤 ？此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外 上方 1/2局部的肿块 :胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭 借感觉难以区分时 ？需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬?应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，将 TROCUT 穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入，经内 侧壁穿出 , 进入胰腺病变组织内， 固 定位置后 , 击发切取组织， 一般在病灶不同方位穿刺 4 次， 切取 4 条组织块。5.3 探查肠系膜上静脉 (SMV

4、:切开肠系膜上静脉外表的外膜，即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈 部下缘向 前索引？显露胰腺前方 SMV.直视下用“花生米"(小纱布球仔细轻柔的别离 SMV前壁与胰腺 颈部反面的疏松粘连。假设 SMV 无肿瘤侵犯，可以容易的别离至 胰腺颈部上缘。假设别离 受阻，或见 SMV 与病灶严密粘连且质硬，说明已经受侵犯 , 或终止手术，或留待经胰腺上缘 探查后再决定是否切除。不可强行别离，以免大出 血。假设因过度肥胖，胰腺颈部下缘显露 SMV有困难，可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面，即可显露出 SMVo也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉 ？从上至下，上下配合探查胰腺前方门静脉与 SM

5、V O5.4 探查门静脉 :的数支小静脉，需要逐一结扎、切断。再别离胆总管外侧方，该处常有数枚淋巴结，将其别离并切除。最后别离胆总管内侧壁 ？辩认胆总管与门静脉间的界限 ？用直角钳牵引胆总管?直视下用小纱球靠近胆管壁进展别离 ？直至其后壁，将胆管全周游离。 正常情况下，胆总管与门静脉易于别离、但胆总管下端癌 , 常与门静脉右侧粘连假设侵 及门静 脉, 侧需了解其侵及范围及可切除性。胆总管充分游离后，用橡皮带将其套住牵引 , 显露门静脉右半侧壁 ？可有 12支来 自胰腺 上缘的静脉注入门静脉，予以结扎、切断。动脉紧邻识别胃十二指肠动脉并充分游离、结扎、切断，显露门静脉前壁。胃十二指肠门静脉前壁

6、?别离时应小心紧贴动脉后壁别离 ?防止损伤门静脉6 切除6切除胆囊 : 在决定行胰十二指肠切除术时，可先行胆囊切除。6.2切断胆管：胆管切断水平应在肝总管处，原那么上切断应当距离肿瘤2cm以上，以便保证切缘阴性。先结扎远端、再用于损伤血管钳夹闭近段肝总管后 , 邓以切 断。6.3断胃： 在处理胃右血管及胃大弯血管后 . 于无血管区域断胃。可以用直线切割 闭合器 断胃?也可用传统方法断胃。假设仅仅将胃窦切除、尚应当行迷走神经切断术。6 .4断胰腺颈部 ： 胰腺上、下缘内有丰富的动脉吻合支，应各缝合两针以便减少胰腺切开时的出血。经胰腺颈部前方插入血管钳以保护其前方的 SMV 后，切断胰腺颈 部,

7、其切线应距 肿瘤边缘 2cm 以上。先用电刀切开胰腺被膜，然后用小刀切断胰腺实 质。胰腺导管位于胰腺 颈部头侧 1/3 近前方处。断胰腺导管时，胰管留长一些。胰腺 断面有出血时，一般压迫可自 行停顿，个别需缝扎止血。6.5 断胃网膜右静脉或胃结肠静脉干 ： 将胰腺头部断端向外索引，即可显露出胃结 肠静脉 干在肠系膜上静脉外侧壁的集合处。将其别离结扎后切断。假设该处已经为肿瘤侵犯，那么可用无损伤血管钳钳夹肠系膜上静脉侧壁 ?将其切除 ?再用 5-OProlene 线连续缝合其断面。6.6别离胰头部 SMV 和门静脉间粘连 ：将已经离断的胰头向右侧牵引，将胰头轻 柔推离 门静脉及 SMV 的侧壁。

8、胰头与该血管侧壁之间有较多小静脉交通支 , 多集中 于胰头上缘与下 缘处?需一一游离结扎、切断。6.7 处理胰十二指肠上静脉 ： 将胰腺头部断端轻微向外下方牵引，可静脉，并显露出胰头上缘附近处胰十二指肠上静脉注入门静脉，用细直角钳仔细游离该予结所、切断6.8结扎切断胰十二指肠下静脉 :将 SMV 向内侧牵引，别离胰腺钩突与肠系膜的 粘连， 在胃结肠静脉干残端外前方显露胰十二指肠下静脉，多数情况下该静脉注入第 一空肠静脉? 直视下仔细别离、结扎、切断。局部情况下胰十二指肠下静脉前后支分别注入 SMV, 此时应分别游离、结扎、 切断。至 此胰腺头部及钩突组织与门静脉、 SMV 间的联系根本上完全离

9、断。6.9 别离钩突 :原那么上钩突胰腺组织应完全切除，以确保肠系膜上动脉侧方切缘阴性。用静脉拉钩将门静脉及肠系膜上静脉向内侧牵引，术者左手四指在胰头前方， 拇指在前握住 胰头钩突向外牵引 , 并可感觉钩突与肠系膜上静脉之间的薄片组织及 其内侧的肠系膜上动脉 的搏动。用直角血管钳沿着肠系膜上动脉逐层别离其外侧的 神经组织、血管并逐一结扎、切 断。6.10游离、结扎、切断胰十二指肠后下动脉 : 至钩突下缘附近，可以触到自肠系 膜上动 脉发至胰腺钩突的胰十二指肠后下动脉搏动, 用直角钳仔细别离、结扎、切 断。至此?胰头、钩头与 SMV 和肠 SMA 完全别离。6.11 处理肠管，切除标本：韧带?以

10、便充分游离近端空肠至十二指肠水平部。6.12联合静脉切除SMV 并切除?两端静脉？尤其是远端 SMV,以便对端吻合假设肿瘤浸润部位跨越脾静脉汇入处及门静脉，那么应将受累门静脉、脾静脉予以结扎、切断 , 切除后根据上述原那么吻合血管或行人造血管替 代7吻合7胰肠吻合I、进展胰腺-空肠吻合前，胰体断端需要充分游离，游离长度为23cm,以便于吻 合。远端空肠经横结肠系膜创口拉至胰体断端。用空肠后壁浆肌层与胰腺后壁用1 号线作连续缝合 ,缝线距离断端 1.52.0cm。 II、 1号丝线连续缝合空肠后壁全层和胰体断端后壁 ？注意勿缝闭胰管。假设胰管扩张，缝合胰腺断端后壁时可带上胰管后壁. 如此更平安。

11、后壁缝合后 ,有胰管内放置引流管？长度约78cm,将其远端置入空 肠腔内。III 、 用 1 号丝线连续缝合空肠全层及胰腺断端前壁？由于胰腺组织较脆，缝合时 应多带腺胰？但不宜勉强缝胰腺前壁 ？因胰管位置偏后壁，距离胰腺前壁较远。IV、距离前壁第一层缝合卜1.5cm处，以1号丝线连续缝合空肠浆肌层和胰腺前壁。缝合完毕后同时打结，将胰腺断端完全套入空肠内。I 、 关闭空肠断端，于系膜对侧缘距离盲端 l2cm 处，用 1 号丝线连续缝合空肠浆 肌层 与胰腺后壁。II、距离后壁第一层缝合 1cm,根据胰体宽度.纵向切开空肠，以上述同法完成胰肠端侧套入吻合。I、 在完成空肠侧壁与胰腺后壁缝合后，在胰管

12、相对应的部位将空肠作一个比胰 管口径 小的创口 : 假设胰管较细，可用肠钳阻断空肠盲端 ?再用粗针头在管口部位穿刺肠管并充气 ,此时穿刺处粘膜膨出，即可提起粘膜切一个小口，用以吻合。II、后壁缝合：用5-0或6-OProlene线连续缝合空肠创口全层与胰管后壁.在吻合 口外打结。可先从中点开场缝合，再向两侧缝合，边缝合边打结。III 、 后壁缝合完毕后，胰管内插入引流管?另一端经空肠创口置入空肠腔内。继续前壁连续缝合，于吻合口外打结。根据胰管粗细缝合612 针IV、有1号丝线连续缝合空肠浆肌层及胰腺前壁，将胰管吻合口封闭在胰腺实质与肠壁间。7.2胆管 - 空肠吻合7.3胃- 空肠吻合 ： 于结肠前完成胃 - 空肠吻合。为防止反流 , 可于胃肠吻合输入输 出肠祥 加一空肠侧侧吻合 , 或可按 Roux-en-Y 方式重建胃肠道。胆肠与胃肠吻合口 距空肠 - 空肠吻合 口长度均应为 4050cm。7.4吻合重建完成后 .在胆肠吻合、胰肠吻合口附近分别放