休克患者的急救护理

1、休克患者的休克患者的急救护理急救护理血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？目录目录休克概念休克概念1休克分类休克分类2休克分期及临床表现休克分期及临床表现3休克的诊断休克的诊断4休克的监测休克的监测5休克的急救护理措施休克的急救护理措施6一、一、 休克概念休克概念休克：有效循环血量锐减，组织灌流缺乏导致代谢障休克：有效循环血量锐减，组织灌流缺乏导致代谢障碍和细胞受损的病理过程。碍和细胞受损的病理过程。有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进展循环有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进展循环的血量的血量有效循环血量的维持：有效循环血量的维持：(1)充足的血容量充足的血容量;(2)有效的心有效

2、的心排出量排出量;(3)和良好的周围血管张力和良好的周围血管张力.各类不同原因的休克其共同特征是有效循环血量各类不同原因的休克其共同特征是有效循环血量锐减、组织灌注缺乏及细胞缺氧。锐减、组织灌注缺乏及细胞缺氧。休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 二、二、 休克分类休克分类休克晚期休克晚期休克中期休克中期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期三、三、 休克分期及临床表现休克分期及临床表现 休克代偿期休克代偿期 休克失代偿期休克失代偿期分期分期休克早期休克早期休克中期休克中期休克

3、晚期休克晚期神志神志清楚清楚 烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显非常明显非常明显皮肤粘皮肤粘膜膜苍白苍白 发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏100100次次/ /分分 有有力力100-120100-120次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压9070mmHg9070mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不到或测不到周围周围 循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPC

4、AP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)病理生理内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害肺：肺：ARDSARDS肾：肾：ARFARF心：心肌功能损害心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进入血液循环进入血液循环 1.1.病症：意识改变，皮肤病症：意识改变，皮肤黏膜湿冷，尿量减少；黏膜湿冷，尿量减少；2.2.血压改变；血压改变；3.3.组织灌

5、注缺乏证据：血组织灌注缺乏证据：血乳酸升高。乳酸升高。四、休克的诊断 重要性 理解病情的严重程度指导治疗 判断抢救措施的效果五、休克的监测 尿液尿液皮肤皮肤甲床甲床颈静脉颈静脉粘膜粘膜脉搏脉搏神志神志周围静脉周围静脉呼吸呼吸观察内容观察内容五、休克的监测 一看：一看：看意识、看意识、肤色、颈静脉、肤色、颈静脉、呼吸和甲床呼吸和甲床二摸：二摸：摸肢端摸肢端温度、湿度和温度、湿度和脉搏脉搏三测：三测：测血压和测血压和脉压脉压四记量：四记量：尿量尿量1.一般监测一般监测3 3血压：血压： 收缩压稳定在收缩压稳定在 90mmHg 90mmHg 脉压脉压30mmHg30mmHg 有高血压者血压稳定在比有

6、高血压者血压稳定在比原收缩压低约原收缩压低约30mmHg30mmHg 提示血容量已补足提示血容量已补足2 2肢体温度、色泽；肢体温度、色泽；1 1精神状态：精神状态：4 4脉率：脉率：触及桡动脉，血压在触及桡动脉，血压在80mmHg80mmHg以上，以上，如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多颈动脉搏动时，血压多60mmHg60mmHg左左右。右。休克指数休克指数SISI= P/SBP mmHg = P/SBP mmHg (0.5)(0.5)休克；休克；SI 2 SI 2 严重休克严重休克 5)5)尿量：尿量： 40ml/h 40ml/h 25ml/h

7、 30ml/h 30ml/h 休克纠正休克纠正2.特殊监测特殊监测01.01.中心静脉压中心静脉压 CVP 5-12cmH2O CVP 5-12cmH2O 5cmH2O 15cmH2O 15cmH2O 心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加 20 cmH2O 20 cmH2O 充血性心力衰竭充血性心力衰竭02.02.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压PCWP 6-15mmHgPCWP 6-15mmHg 左心功能、肺循环阻力的指示左心功能、肺循环阻力的指示 PCWP PCWP：血容量缺乏较：血容量缺乏较CVPCVP敏感敏感 PCWP PCWP：肺水肿：肺水

8、肿 PCWP PCWP 升高：升高： 提示肺循环阻力增加提示肺循环阻力增加 PCWP 30mmHg PCWP 30mmHg： 肺水肿肺水肿 CVP CVP正常、正常、PCWPPCWP升高：限制补液预防肺水肿升高：限制补液预防肺水肿030504063) 3) 心排出量心排出量COCO和心脏指数和心脏指数CICICO CO 心率心率 x x 每搏排出量每搏排出量 = 4-6L/min = 4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 CI 3.2 L/min/M2 休克时两者均下降休克时两者均下降4)4)动脉血气分析动脉血气分析 PaO PaO2 2 80-100mmHg 80-100mmHg

9、 PaCOPaCO2 2 35-45mmHg 35-45mmHg PHPH5)5)动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定1-2mmol/L 1-2mmol/L 8mmol/L8mmol/L死亡率死亡率100%100%6)DIC6)DICa.a.血小板血小板 80 80109/L109/Lb.b.血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 c.c.凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长33d.d.副凝试验副凝试验3P test3P test阳性阳性2.特殊监测特殊监测六、休克的急救护理措施 432615六、休克的急救护理措施 1 1、休克体位：休克体位： 头部抬高头部抬高2020 30 30 下肢抬高下肢抬高1515 2

10、0 20 2 2、维持呼吸功能、供氧维持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧，及时清昏迷病人，头偏向一侧，及时清理呼吸道异物理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可间歇给持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧氧必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸吸3 3、立即建立静脉通道立即建立静脉通道2 2条以上，输血、输液，快速扩容，条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管首选上肢、颈内，锁骨下大血管 尽量选择静脉留置套管针，常规尽量选择静脉留置套管针，常规161618号留置针号留置针4 4、合理补液、合理补液补液原那么：先晶后胶、先盐后糖、先补液原那么：先晶后胶、

11、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测在连续监测BpBp、CVPCVP和尿量的根底上和尿量的根底上判断补液量判断补液量5 5、血管活性药物使用原那么、血管活性药物使用原那么在充分复苏的前提下应用血管在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。活性药物，以维持脏器灌注。6 6、体温调节、体温调节保暖保暖进步室温、加盖棉被进步室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温禁用热水袋、电热毯等体表加温方法方法降温降温库存血常温下复温库存血常温下复温六、休克的急救护理措施 7 7、病因处理病因处理 需手术者先抗休克

12、后手术，休克不能控制者，需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生并发症发生8 8、抗休克裤使用抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达血达750至至1500毫升，迅速纠正休克。毫升，迅速纠正休克。9 9、维持酸碱平衡维持酸碱平衡轻度酸中毒扩容可缓解轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药需用碱性药高血钾处理高血钾处理1010、预防感染、预防感染严格遵循无菌操作技术原那么；严格

13、遵循无菌操作技术原那么；加强口腔和呼吸道护理；加强口腔和呼吸道护理；加强留置导尿管的护理；加强留置导尿管的护理；遵医嘱合理、正确使用有效抗生素遵医嘱合理、正确使用有效抗生素中心静脉压与补液的关系 中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理处理原则原则 低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液 低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液 高高低低心功能不全心功能不全或血容量相对过多或血容量相对过多强心、纠酸强心、纠酸舒张血管舒张血管 高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管 正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足补液试验补液试验5 5、血管活

14、性药物使用、血管活性药物使用理想的血管活性药物应能迅速进步血压，改善心脏和脑血管灌注，改善肾和肠道等内理想的血管活性药物应能迅速进步血压，改善心脏和脑血管灌注，改善肾和肠道等内脏器官血液灌注。常用药物包括血管收缩剂和血管扩张剂。脏器官血液灌注。常用药物包括血管收缩剂和血管扩张剂。休克时血管活性药物的选择应结合病情。一般血管扩张剂与扩容治疗应结合休克时血管活性药物的选择应结合病情。一般血管扩张剂与扩容治疗应结合应用，在扩容尚未完成时，假设有必要，也可适量使用血管收缩剂。为了兼应用，在扩容尚未完成时，假设有必要，也可适量使用血管收缩剂。为了兼顾重要脏器的灌注程度，还常将血管收缩剂和扩张剂结合使用。

15、顾重要脏器的灌注程度，还常将血管收缩剂和扩张剂结合使用。皮质类固醇的应用：糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反皮质类固醇的应用：糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反响的作用，可用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克。一般主响的作用，可用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克。一般主张早期、大剂量、短疗程应用，应在休克发生后张早期、大剂量、短疗程应用，应在休克发生后4 4小时应用。同时使用对小时应用。同时使用对细菌敏感的足量抗生素。细菌敏感的足量抗生素。非控制性出血性休克非控制性出血性休克液体治疗新进展液体治疗新进展非控制性出血性休克是指没有确切止血之前的出血性休克

16、。非控制性出血性休克是指没有确切止血之前的出血性休克。1、液体量、液体量 “失多少，补多少显然是不对的，失多少，补多少显然是不对的，低血容量性休克开展到第二期，微循环低血容量性休克开展到第二期，微循环淤血，血浆外渗，补充的量应大于失液淤血，血浆外渗，补充的量应大于失液量；感染性休克和过敏性休克血管床容量；感染性休克和过敏性休克血管床容量扩大，虽然无明显的失液，有效循环量扩大，虽然无明显的失液，有效循环血量也显著减少，因此正确的输液原那血量也显著减少，因此正确的输液原那么是么是“需多少，补多少。需多少，补多少。液体量新观点液体量新观点对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进展液体复苏，必要时应用

17、血管活对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进展液体复苏，必要时应用血管活性药物恢复血压到正常程度。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代性药物恢复血压到正常程度。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代谢障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。谢障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。但动物试验模型和临床资料说明：在出血未有效控制的情况之下，大量的输液把但动物试验模型和临床资料说明：在出血未有效控制的情况之下，大量的输液把血压恢复到正常值会导致已形成的凝血块脱落，出血增多，过度稀释血液，破坏血压恢复到正常值会导致已形成的凝血块脱落，出血增多，过度稀释血液，破坏凝血机制，酸中毒加重，不但

18、不能改善创伤病人的存活率，反而可能导致更严重凝血机制，酸中毒加重，不但不能改善创伤病人的存活率，反而可能导致更严重的失血和死亡率的增高。的失血和死亡率的增高。2、液体治疗时机的把握、液体治疗时机的把握 在治疗时机的选择上近年来提出了延迟复苏的观点，在治疗时机的选择上近年来提出了延迟复苏的观点， 认为真正的复苏在确切止血认为真正的复苏在确切止血之后。之后。 即刻复苏和延迟复苏是一对矛盾。即刻复苏面对着重出血，增加出血量，即刻复苏和延迟复苏是一对矛盾。即刻复苏面对着重出血，增加出血量，延误转运时机等不利后果，而延迟复苏特别是危重病人那么面对着器官缺血，低延误转运时机等不利后果，而延迟复苏特别是危重

19、病人那么面对着器官缺血，低血压甚至死亡。血压甚至死亡。 作为一种折中，限制性复苏主张先给予一定量的液体以维持重要器官的血作为一种折中，限制性复苏主张先给予一定量的液体以维持重要器官的血液灌注。给予的量不宜使血压到达正常值，而是在一个相对较低的程度，液灌注。给予的量不宜使血压到达正常值，而是在一个相对较低的程度，称为允许性低血压复苏术低压复苏。目前比较统一称为称为允许性低血压复苏术低压复苏。目前比较统一称为“限制性液体限制性液体复苏。复苏。 患者车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。患者车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。4040分钟后出分钟后出现神志不清，面色苍白，肢端发冷，出现昏迷。测心率现神志不清，面色苍白，肢端发冷，出现昏迷。测心率120120次次/ /分，血压分，血压70/50mmHg70/50mmHg