第二节异常心电图

1、第八章第八章 心电图检查心电图检查第二节第二节 异常心电图异常心电图演讲人2心房与心室肥大心房与心室肥大1心肌缺血心肌缺血2心肌梗死心肌梗死3心律失常心律失常4教学内容教学内容5电解质紊乱与药物作用电解质紊乱与药物作用3第二节第二节 异常心电图异常心电图41. 1.心房肥大心房肥大 （1 1）右房肥大）右房肥大 （2 2）左房肥大）左房肥大 （3 3）双房肥大）双房肥大2.2.心室肥大心室肥大 （1 1）左室肥大）左室肥大 （2 2）右室肥大）右室肥大 （3 3）双室肥大）双室肥大一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大5房室肥大心电图改变的机制房室肥大心电图改变的机制心室壁增厚，心室腔扩张以及

2、由心肌心室壁增厚，心室腔扩张以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长。激动的总时程延长。心肌增厚、劳损以及相对性供血不足心肌增厚、劳损以及相对性供血不足所致心肌复极顺序发生改变。所致心肌复极顺序发生改变。 心肌纤维增粗、截面积增大，由心肌心肌纤维增粗、截面积增大，由心肌除极所产生的心电电压升高。除极所产生的心电电压升高。一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大6一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大7一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大8P P波电压波电压0.25mV 0.25mV ，在，在、aVFaVF导联清楚导联清楚P P波时间正常波时间正

3、常 -高尖P波-“肺型P波”一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大9一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大10P P波增宽波增宽0.120.12秒，在秒，在、aVRaVR、aVLaVL导联清导联清楚。楚。P P波多呈双峰型，第波多呈双峰型，第2 2峰常较第峰常较第1 1峰大，峰距峰大，峰距0.040.04秒；秒； 宽大宽大P P波波- -“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”V1V1导联呈双向波，终末负向部分明显增宽，导联呈双向波，终末负向部分明显增宽，Ptfv1Ptfv1 -0.04mm-0.04mm* *s s 一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大11一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大12v

4、 兼有左心房及右心房双房肥大的特点兼有左心房及右心房双房肥大的特点v P P波振幅波振幅0.25mV0.25mV，时间，时间0.12s0.12sv V V1 1导联导联P P波高大双相，上下振幅均超过正常波高大双相，上下振幅均超过正常一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大13一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大14一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大15心室肥大示意图心室肥大示意图一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大16一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大17v QRS波群电压的改变 R RV5V5或或R RV6 V6 2.5mV R2.5mV RV5V5+S+SV1V1 4.0mV

5、(F3.5mV) 4.0mV (F3.5mV) R R1.5mV R1.5mV R+S+S 2.5mV 2.5mVR RaVLaVL1.2mV R1.2mV RaVFaVF2.0mV R2.0mV RR R 4.0mV 4.0mVv QRS间期及R峰时间的变化QRSQRS间期间期0.100.10秒秒V5V5或或V6V6的的R R峰时间峰时间0.050.05秒秒一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大18v ST-T改变继发改变，或劳损 V V5 5、V V6 6、aVLaVL或或aVFaVF导联导联STST段下移段下移0.05mV0.05mV T T波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置 T TV

6、5V5或或T TV6V6低于同导联中低于同导联中R R波电压的波电压的1/101/10 V V1 1导联导联STST段上移，T波多高耸或直立v 电轴及转位电轴及转位 电轴左偏，大多在电轴左偏，大多在-10-10 以上以上 逆钟向转位逆钟向转位一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大19一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大20一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大21一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大22一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大23v QRS波群电压的改变 R RV1V1 1.0mV 1.0mV； R RV1V1+S+SV5V5 1.2mV 1.2mV； V V1 1呈呈qRq

7、R形形 RaVR 0.5mVRaVR 0.5mV； aVRaVR导联导联R/S R/S 1 1 V V1 1 R/SR/S1 1，V V5 5 R/S R/S 1 1 显著顺钟向转位，显著顺钟向转位，V V1 1至至V V4 4甚至甚至V V6 6均呈均呈rS rS波形波形v QRS间期及R峰时间的变化 QRSQRS间期多正常间期多正常 右室壁显著肥厚者，右室壁显著肥厚者，QRSQRS间期间期0.100.10秒秒 V V1 1 R R峰时间峰时间0.030.03秒秒一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大24v ST-T改变V1V1V3V3导联中导联中STST段下移段下移0.05mV0.05mV

8、，T T波倒置波倒置、导联出现导联出现STST段下移及段下移及T T波低平或倒置波低平或倒置V V5 5导联导联STST段上移及段上移及T T波高耸直立波高耸直立v 电轴偏转电轴右偏，大多在电轴右偏，大多在+90+90以上以上顺钟向转位顺钟向转位一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大25一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大26一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大27一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大28v 相互抵消电压正常化相互抵消电压正常化仅有仅有QRSQRS稍宽，稍宽，ST-TST-T异常等非特异性改变异常等非特异性改变v 仅显示一侧心室肥大仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现多为

9、左室肥大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大右室肥大很显著时也可仅示右室肥大v 双室肥大同时显示双室肥大同时显示既有左室高电压，又有右室高电压既有左室高电压，又有右室高电压一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大29一、一、 心房与心室肥大心房与心室肥大30二、心肌缺血二、心肌缺血myocardial ischemiamyocardial ischemia第二节第二节 异常心电图异常心电图31 绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断电图的特征性改变及其演

10、变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。和估计病情的主要依据。 二、心肌缺血二、心肌缺血323334二、心肌缺血二、心肌缺血353637二、心肌缺血二、心肌缺血38二、心肌缺血二、心肌缺血39第二节第二节 异常心电图异常心电图40v心肌梗死的基本图形及机制心肌梗死的基本图形及机制v心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期v心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断 v心肌梗死的分类心肌梗死的分类 41钳夹冠状动脉试验钳夹冠状动脉试验钳紧几分钟内，钳紧几分钟内，T 波倒波倒置。松钳后恢复直立。置。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。心肌无组织学改变。钳紧时间延长，钳紧时间延长，ST抬抬高，呈单向曲

11、线。松钳高，呈单向曲线。松钳恢复。心肌缺血性损伤。恢复。心肌缺血性损伤。持续钳紧，持续钳紧，R波变成波变成QS形，松钳也不恢复。心形，松钳也不恢复。心肌缺血性坏死。肌缺血性坏死。三、心肌梗死三、心肌梗死42 心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。三种图形改变。三、心肌梗死三、心肌

12、梗死43心肌梗死的基本图形及机制心肌梗死的基本图形及机制1. 1.缺血型缺血型 T T波倒置波倒置2.2.损伤型损伤型 STST段抬高段抬高3.3.坏死型坏死型 病理性病理性QQ波波三、心肌梗死三、心肌梗死44缺血型缺血型T T波改变波改变v 如缺血出现在心内膜下，相关导联上如缺血出现在心内膜下，相关导联上 T T波高尖波高尖 v 如缺血出现在心外膜下，相关导联上如缺血出现在心外膜下，相关导联上 T T波倒置波倒置45损伤型损伤型STST段抬高段抬高v 缺血时间延长，程度加重，心肌损伤，相缺血时间延长，程度加重，心肌损伤，相关导联出现关导联出现STST段抬高。段抬高。46STST段抬高的机制段

13、抬高的机制A.损伤电流学说：损伤电流学说：B.除极受阻学说：除极受阻学说：三、心肌梗死三、心肌梗死47坏死型坏死型Q Q波波v 缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失v 坏死型表现坏死型表现坏死型坏死型QQ波（宽度波（宽度0.04 0.04 秒，深度秒，深度 R R，或呈，或呈QSQS型型) )。48坏死型坏死型Q Q波发生机制波发生机制A.正常心室除正常心室除极顺序极顺序B.心肌梗死后心肌梗死后心室除极顺序心室除极顺序49心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期1. 1.早期（超急性期）早期（超急性期） T T波高耸，波高耸，STST段上抬（数分钟数

14、小时）段上抬（数分钟数小时）2.2.急性期急性期 病理性病理性QQ波，波，STST段上抬，段上抬，T T波倒置（波倒置（ 数小时数周）数小时数周）3.3.近期（亚急性期）近期（亚急性期） 病理性病理性QQ波，波，STST段回到基线，段回到基线，T T波变化（数周数月）波变化（数周数月） 4.4.陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期） 病理性病理性QQ波，波，STST段回到基线，段回到基线，T T波不再变化（波不再变化（3 36 6月后）月后） 淘花/百度专用50R波ST段Q波T波心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期三、心肌梗死三、心肌梗死51心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分

15、期三、心肌梗死三、心肌梗死52心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断三、心肌梗死三、心肌梗死53心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断三、心肌梗死三、心肌梗死54v前前 间间 壁：壁： V V1 1、 V V2 2、V V3 3 v前前 壁：壁： V V3 3、 V V4 4、V V5 5 v广泛前壁：广泛前壁： V V1 1、 V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6v后后 壁：壁： V V7 7、V V8 8、V V9 9， V V1 1、V V2 2 R R波高耸波高耸 v下下 壁：壁： 、aVFaVFv侧侧 壁：壁： 、aVLaVL、V V5 5、V V6 6

16、三、心肌梗死三、心肌梗死55三、心肌梗死三、心肌梗死56三、心肌梗死三、心肌梗死57三、心肌梗死三、心肌梗死58三、心肌梗死三、心肌梗死59三、心肌梗死三、心肌梗死60 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。三、心肌梗死三、心肌梗死61三、心肌梗死三、心肌梗死62三、心肌梗死三、心肌梗死63 （min-h）三、心肌梗死三、心肌梗死64三、心肌梗死三、心肌梗死65三、心肌梗死三、心肌梗死66三

17、、心肌梗死三、心肌梗死67三、心肌梗死三、心肌梗死68三、心肌梗死三、心肌梗死69三、心肌梗死三、心肌梗死70三、心肌梗死三、心肌梗死71三、心肌梗死三、心肌梗死72三、心肌梗死三、心肌梗死73三、心肌梗死三、心肌梗死74三、心肌梗死三、心肌梗死75三、心肌梗死三、心肌梗死76三、心肌梗死三、心肌梗死77三、心肌梗死三、心肌梗死78三、心肌梗死三、心肌梗死79三、心肌梗死三、心肌梗死80三、心肌梗死三、心肌梗死81三、心肌梗死三、心肌梗死82第二节第二节 异常心电图异常心电图83 正常心脏激动起源于窦房结，按一定正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左顺序和时间依次

18、下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。频率和节律的改变，此即为心律失常。四、心律失常四、心律失常 84心律失常分类心律失常分类起源异常所致的心律失起源异常所致的心律失常常l窦性心律失常窦性心律失常l期前收缩期前收缩l异位性心动过速异位性心动过速l扑动和颤动扑动和颤动l逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律心律失常心律失常传到异常所致的心律失传到异常所致的心律失常常l传导阻滞传导阻滞l预激综合征预激综合征四、心律失常四、心律失常 85（一）窦性心

19、律及窦性心律失常（一）窦性心律及窦性心律失常(sinus rhythm(sinus rhythm andand sinus arrhythmias) sinus arrhythmias) 四、心律失常四、心律失常 86四、心律失常四、心律失常 87四、心律失常四、心律失常 正常窦性心律正常窦性心律88四、心律失常四、心律失常 89四、心律失常四、心律失常 90四、心律失常四、心律失常 91四、心律失常四、心律失常 92四、心律失常四、心律失常 93四、心律失常四、心律失常 945.0sec四、心律失常四、心律失常 953.0sec四、心律失常四、心律失常 96（二）期前收缩（二）期前收缩（ex

20、trasystoleextrasystole）四、心律失常四、心律失常 97（二）期前收缩（二）期前收缩四、心律失常四、心律失常 98P P P四、心律失常四、心律失常 99房性期前收缩房性期前收缩四、心律失常四、心律失常 100四、心律失常四、心律失常 101 四、心律失常四、心律失常 102四、心律失常四、心律失常 103四、心律失常四、心律失常 104四、心律失常四、心律失常 105四、心律失常四、心律失常 106（三）异位性心动过速（三）异位性心动过速四、心律失常四、心律失常 107异位性心动过速异位性心动过速四、心律失常四、心律失常 1081. 1.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心

21、动过速（paroxysmal supraventricular tachycardiaparoxysmal supraventricular tachycardia，PSVTPSVT）2.2.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速（paroxysmal ventricular tachycardiaparoxysmal ventricular tachycardia，PVTPVT）3.3.非阵发性心动过速非阵发性心动过速（nonparoxysmal tachycardia） 4.4.扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速（torsade de pointestorsade de pointes，T

22、DPTDP）四、心律失常四、心律失常 109四、心律失常四、心律失常 110四、心律失常四、心律失常 111四、心律失常四、心律失常 112四、心律失常四、心律失常 113四、心律失常四、心律失常 114四、心律失常四、心律失常 115心电图特征心电图特征QRSQRS波群形态宽大畸形，时限通常波群形态宽大畸形，时限通常0.120.12秒。秒。频率多在频率多在140140200200次次/ /分，节律可稍不齐。分，节律可稍不齐。如能发现如能发现P P波，波，PRPR无固定关系（房室分离），并无固定关系（房室分离），并且且P P波频率慢于波频率慢于QRSQRS波频率。波频率。常伴继发性常伴继发性S

23、T-TST-T改变。改变。可见心室夺获或室性融合波。可见心室夺获或室性融合波。四、心律失常四、心律失常 116四、心律失常四、心律失常 117四、心律失常四、心律失常 118四、心律失常四、心律失常 119四、心律失常四、心律失常 120四、心律失常四、心律失常 121四、心律失常四、心律失常 122四、心律失常四、心律失常 123四、心律失常四、心律失常 124心电图特征心电图特征 P P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波 （f f波），频率为波），频率为350350600600次次/ /分。分。 RRRR绝对不齐。绝对不齐。 QRSQRS波形态和时

24、限多正常。若前一个波形态和时限多正常。若前一个RRRR间距偏间距偏长，而与下一个长，而与下一个QRSQRS波相距较近时，易出现一波相距较近时，易出现一个宽大畸形的个宽大畸形的QRSQRS波，其为伴有室内差异传导。波，其为伴有室内差异传导。四、心律失常四、心律失常 125四、心律失常四、心律失常 126四、心律失常四、心律失常 127四、心律失常四、心律失常 128心室扑动心室扑动四、心律失常四、心律失常 129四、心律失常四、心律失常 130临床意义临床意义 四、心律失常四、心律失常 131四、心律失常四、心律失常 132。四、心律失常四、心律失常 133四、心律失常四、心律失常 134四、心

25、律失常四、心律失常 135四、心律失常四、心律失常 136四、心律失常四、心律失常 137四、心律失常四、心律失常 1381. 1.窦房传导阻滞（窦房传导阻滞（sinoatrial blocksinoatrial block，S-AB)S-AB) 窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞，造窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞，造成心房、心室停搏成心房、心室停搏。四、心律失常四、心律失常 窦房结窦房结房室结房室结常规心电图不能直接描常规心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦记出窦房结电位，故一度窦房阻滞不能观察到；三度窦房阻滞不能观察到；三度窦房阻滞常表现为逸搏心律；房阻滞常表现为逸搏心律；二度

26、窦房阻滞出现二度窦房阻滞出现P-QRS-T脱脱漏。漏。139四、心律失常四、心律失常 140四、心律失常四、心律失常 窦房结窦房结房室结房室结度：度：交界区相对不应期延长，交界区相对不应期延长， 激动下传延缓。激动下传延缓。度：度：交界区相对不应期和绝对交界区相对不应期和绝对 不应期都延长，激动部分不应期都延长，激动部分 下传，部分不下传。下传，部分不下传。度：度：交界区绝对不应期延长，交界区绝对不应期延长， 激动完全不下传。激动完全不下传。房室交界区不应期延长，激动下传心室发生延缓或中断。房室交界区不应期延长，激动下传心室发生延缓或中断。141四、心律失常四、心律失常 142四、心律失常四、

27、心律失常 143（2 2）度房室传导阻滞度房室传导阻滞四、心律失常四、心律失常 144四、心律失常四、心律失常 145四、心律失常四、心律失常 146（3 3）度房室传导阻滞度房室传导阻滞四、心律失常四、心律失常 147四、心律失常四、心律失常 148四、心律失常四、心律失常 149窦房结窦房结房室结房室结四、心律失常四、心律失常 右束支传导阻滞右束支传导阻滞（Reft Bundle Branch Block, RBBB）左束支传导阻滞左束支传导阻滞 （Left Bundle Branch Block, LBBB）左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 （Left Anterior Bundle B

28、ranch Block, LABBB）左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞（Left Posterior Bundle Branch Block, LPBBB）150四、心律失常四、心律失常 151四、心律失常四、心律失常 152 四、心律失常四、心律失常 153四、心律失常四、心律失常 154四、心律失常四、心律失常 155四、心律失常四、心律失常 156 四、心律失常四、心律失常 157四、心律失常四、心律失常 158 四、心律失常四、心律失常 159四、心律失常四、心律失常 160心电图特征心电图特征心电轴明显左偏，可达心电轴明显左偏，可达-30-30 -90-90，超过，超过-45-45者

29、更具诊断价值；者更具诊断价值；II II、aVFaVF导联导联QRSQRS波呈波呈RSRS型；型；I I、aVLaVL导联呈导联呈QRQR型，型，R RaVLaVLR RI I; ;QRSQRS波时限无明显增宽。波时限无明显增宽。四、心律失常四、心律失常 161四、心律失常四、心律失常 162四、心律失常四、心律失常 163四、心律失常四、心律失常 164四、心律失常四、心律失常 165四、心律失常四、心律失常 166（六）预激综合征（六）预激综合征四、心律失常四、心律失常 167预激综合征旁路示意图预激综合征旁路示意图四、心律失常四、心律失常 168预激综合征心电图产生机理预激综合征心电图产

30、生机理四、心律失常四、心律失常 169四、心律失常四、心律失常 170 1. 1.典型预激综合征典型预激综合征 （W-P-WW-P-W型）型）四、心律失常四、心律失常 171四、心律失常四、心律失常 预激综合征（预激综合征（W-P-WW-P-W型）型）172四、心律失常四、心律失常 预激综合征（预激综合征（W-P-WW-P-W型）型）173 C C型：型：“”向量对向右前，向量对向右前，V V1 1、V V2 2导联的导联的“”波波及主波均向上，及主波均向上，V V5 5、V V6 6导联相反。导联相反。四、心律失常四、心律失常 预激综合征（预激综合征（W-P-WW-P-W型）型）174 亦称

31、短亦称短P-RP-R间期综合征。激动通过间期综合征。激动通过JamesJames束所形成。束所形成。心电图特征心电图特征 窦性窦性P P波。波。 PR PR间期间期0.120.12秒。秒。 QRS QRS波群形态及时间正常。波群形态及时间正常。四、心律失常四、心律失常 2.2.预激综合征（预激综合征（L-G-LL-G-L综合征综合征）175 激动通过激动通过MahaimMahaim束传导所形成。束传导所形成。心电图特征心电图特征 窦性窦性P P波。波。 PR PR间期正常。间期正常。 QRS QRS波群时间延长，有预激波。波群时间延长，有预激波。3 3、预激综合征（、预激综合征（Mahaim型）型）四、心律失常四、心律失常 176 预激综合征多见于健康人，除少数发生预激综合征多见于健康人，除少