腰痛的诊断治疗心得

1、腰痛的诊断治疗心得    <    腰痛的诊断治疗心得腰痛的诊断治疗心得作者：张医生腰痛的诊断治疗心得转自魔掌杰个人文章腰痛有四大类原因：1、腰椎局部的问题；2、其它脏器疾病在腰部的反射；3、全身性疾病在腰部的反应；4、相邻关节所导致的腰痛遇到一个腰痛的病人必须首先分清该症状是这四类的哪一种，一般可通过下列诊断进行判别：(1)首先通过询问病史，如果病人有腰扭伤或突发性的腰痛，并且在查体过程中腰椎局部有明显的压痛，基本和病人自我感觉的部位相一致，病人腰部活动有受限的情况，范文之心得体会:腰痛的诊断治疗心得。属于

2、上面的情况可以判断为腰部局部的问题。腰椎局部的问题包括关节紊论、肌肉炎症和骨折、结核、肿瘤。我们探讨的是关节、肌肉；结核、肿瘤的问题在临床中我没有碰到，但文献中时有报道，拍片可以发现，在局部发现肿胀的要高度重视结核、肿瘤、骨折等。(2)如果病人感觉自觉腰痛，腰部活动不受限，查体腰部没有具体压痛部位，这种情况一般属于有内脏疾病在局部的反射，如肾虚、女性盆腔炎、附件炎、肾结石、肾盂肾炎等等，这一类的腰痛往往伴有和引起腰痛的疾病相关的症状，一般在问诊和实验室检查中可以发现。(3)第三类是全身性疾病所导致的腰痛，如强直性脊柱炎、类风湿等。(4)第四类腰椎相邻的运动系统的疾病，如骶髂关节炎、致密性髂骨炎

3、、颈椎病引起的腰痛，还有腰椎骶化也归于这一类。我们在这里讨论的主要以第一类为主，在第一类的腰痛中定位和判断腰椎属于关节还是肌肉的问题非常重要，只要是腰痛必然是腰椎肌筋膜的炎症引起，也有一种情况例外是腰椎间盘本体感受器损伤引起的腰痛，这种腰痛病人往往无法描述具体疼痛的位置，并且在腰部无压痛的查体体征，我的体会是这种情况在临床中很少。腰痛中引起肌筋膜发炎的原因必需进行判断，判断是否属于腰椎小关节紊乱引起(即骨错缝)，还是单纯腰椎肌纤维的拉伤(即筋出槽)，一般这两种损伤原因可以通过触诊进行判定，腰椎小关节紊乱引起的腰痛往往压痛位置在棘突的周围，并常常可触及棘突位置的异常，以左右偏歪常见，还可触及凹陷

4、和突起，如果是在腰椎横突位置压痛，并触及不到横突位置的异常，这种情况往往是单纯肌纤维的拉伤或叫划伤。有种腰痛情况比较常见于腰三横突的问题，这种情况如触及横突高起就必须进行手法整复，不能单纯考虑为腰肌纤维的问题。如果有腰椎小关节的紊乱需要手法复位，单纯肌肉的问题就必须针对肌肉进行治疗，贴膏药、针灸、理疗、拔火罐，治疗目的主要针对肌肉，不过这种情况下常常不需要别的治疗让病人躺两天也能好转、痊愈。对于这类腰痛的治疗有个总的原则，如果病人腰痛比较严重，活动受限厉害，往往手法是不容易成功的，或者病人腰痛剧烈几乎不敢活动的这种，这一类腰痛一般先考虑针灸、贴膏药或局部痛点封闭，待疼痛缓解可行手法复位治疗，这

5、种情况在急性期复位都难以奏效，因此复位治疗效果也不是很理想，疼痛稍有缓解时复位手法可以奏效，往往腰痛在一两次治疗后可以缓解，如果病人腰痛不是太剧烈，就可以在手法放松后直接进行手法复位，只要是手法复位奏效，病人症状便能马上缓解。腰椎间盘突出症的病人，只要有腰痛表现，就说明有腰椎小关节紊乱的情况，绝大多数情况椎间盘突出压迫神经的方向和腰椎小关节紊乱错位的方向一致，但有时候方向也不一致，这时候就要看病人腰痛严重还是腿痛严重，腰痛治腰，腿痛治腿，急则治其标缓则治其本，详细的治疗方法在后面还会提及。在后面具体病种论述中，我主要讲以手法复位为主，其他方法治疗我一般不做过多论述，并不是说其他办法不重要不好，

6、从学术探讨的角度来讲我只是论述手法部分，其他治疗方案大家可以酌情考虑运用，我在下面的病例中不再说明，不提及的治疗方法说明我在临床中没有结合使用，只是单用手法。腰痛的治疗中，一般情况是一次比一次好，如果不是这样，一种情况是诊断有问题(包括定位、定性)，一种是手法无效。当然如果病人不听话，没有遵医嘱，也是不行的。下面我连续就各个病进行论述，只说心的，不展开论述。急性腰扭伤损伤位置表浅的一般可以触及压痛，在腰椎棘突的上下，左右可触及压痛、偏歪，有些时候偏歪不太容易触及，这就看你的触觉了。压痛必须和病人的自我感觉一致，不一致的必须查明原因，这关系到你治疗的效果，有些时候医生触诊病人的压痛不是病人腰痛的

7、主因，如果针对触诊压痛治疗，复位完毕病人还是不会痊愈的，只有找到病人腰痛主因，针对治疗，才能取得医患都满意的效果。损伤位置深的有时表面不易触到压痛，可以采取手掌跟重压棘突或拳击棘突的方法找到损伤的锥体。总之必须明确位置，在复位时才可以做到有的放矢。腰椎小关节按容易出现紊乱的次序依次排列为L5、L4、L3。其中L5最为常见，需要特别说明的是L3容易出现较大的旋转偏歪，这种紊乱通常单用腰部斜扳手法不能治愈，我常用一种自创手法治疗手法复位我通常运用腰部斜扳手法，病人姿势的摆放非常讲究，针对L34的复位把复位的角度成角在L34，L5的复位把病人下肢和躯体摆成约130°使躯体成角在L5，这样扳

8、动时可以使成角的锥体获得最大的剪力，斜扳的手法优点是复位模糊，不必考虑偏歪的方向，哪侧痛扳哪侧(先建后患，也可单扳患侧)；缺点是小紊乱复位好；错位大了，效差。又因其复位模糊，难以定向复位。斜扳手法不易奏效的(错位锥体复不动)我考虑局部短杠杆复位，旋转定向复位。复位手法不易奏效的原因1局部炎症致肌紧张较重，可先予消炎治疗，针灸、膏药或局封都可。2锥体拈连较重，我一般先选用牵引，局部复位，然后斜扳；针刀和麻醉复位我没用过，在此不发表意见。关于牵抖法我的体会是有效，而且属于统治一类的，不管哪个锥体，这么一牵抖病人都觉得疼痛缓解(我一般牵抖1分钟，再长了我的腰吃不消)，我没单独用此法治疗腰痛，不知确切

9、疗效，我感觉轻微腰痛单用此法疗效会好，较重的腰痛还是配合别的复位手法为好。该手法对医生的腰力和体力要求很高，疗效判定：一般靠手感。我喜欢复位时按臀手放在患椎，感到有活动感，即有效，病人下床活动疼痛明显缓解。如果复查锥体位置纠正了，则病人痊愈，不必治疗了。一般复位少则1次，最多3次。关于L3横突综合征的问题，我比较疑惑的是我至今没发现一个能卡上诊断的病人，全是L3偏歪导致L3横突尖的压痛，偏歪比较大的运用自创的手法均可在1到2次治愈。病人腰痛不太严重、工作不累的治疗期间可以不必休息，但必须嘱病人久坐时直腰坐，可以避免腰痛加重。病人腰痛较重、工作较累的必须平卧平板床休息(可以稍微活动)，否则治疗效

10、果大打折扣。慢性腰痛提到腰痛我们讲无非是骨和筋的问题,在治疗中也分治筋和治关节的派别,有人说治筋骨自正,有人说治病不正骨到老一场空。我认为脊柱的根本在于结构，而脊柱排列和肌腱形成无一不是在维持和加固这种结构，比如锥体的最外面肌群我们不讲了，其表面有夹肌、骶棘肌，半棘肌、多裂肌、回旋肌，横突间肌、棘突间肌等等，这是有名字的，还有许许多多尚未命名的小肌肉。目前最新的说法，认为大肌肉维持脊柱结构，无名的小肌肉维持锥体的稳定，许多的症状就是无名的小肌肉的炎症引起，自然界的漫长进化中，使肌肉和关节融合的非常完美，形成人体的稳定的运动系统，那为什么现在有肌肉炎症反复发作昵?累了就腰痛，休息就缓解，本来作为

11、一个完整健康的人体，不是这样的，这就是因为锥体不稳了，不在稳定的位置，紊乱了，而位置一变，肌肉的应力也变了，就容易损伤，心得体会腰痛的诊断治疗心得()。人体的这种肌和骨的构成本来有自我调整微小紊乱的功能，不幸的是，许多时候这种功能没能实现，我们都有这样的常识，腰不舒服或疼痛，活动一下，舒服了，这就是自调。可是很多时候我们自己无法做到，因此我们讲究复位手法的治疗，临床中也验证了，手法复位后病人起床就觉得症状减轻，而且疗效能持久。腰椎畸形的人，结构有很大的问题，手法无法治疗畸形，可是可以治疗急性或慢性的"病理紊乱"，为什么加引号昵?这类人最初是不痛的，后来渐渐的痛了或累痛了，这

12、是在原有的结构中出现新问题了，我们治疗的是这个新问题，本来是不正常的又更加不正常了，因此我叫它"病理紊乱"，这种紊乱是能治的，可千万不要说能治罗锅，这玩笑开大了！慢性腰痛的病人封闭一般远期疗效不佳，不建议运用。临床中有许多医生尤其是西医大夫往往看到反复腰痛就诊断为腰肌劳损或骨质增生，其实是错误,慢性腰痛我的经验绝大多数是小关节紊乱导致的,为什么这么说?疗效说话,病人的慢性腰痛症状我手法治好了.反过头来看看腰肌劳损：长期肌痉挛或炎症反复刺激所导致的肌纤维的变性,肌肉弹性下降形成板硬或出现条索状物,触诊这种腰肌才能诊断为腰肌劳损.那骨质增生昵?爱爱医上也有很多爱友讲大多数情况骨

13、质增生不是病,只有为数不多的时候骨质增生才导致病痛.慢性腰痛的好发部位和急性腰痛的部位大致相同，我建议大家都应先拍片子，以观察有无骨折和严重的骨刺，还包括脊柱侧弯和退行性滑脱，常见的退行性滑脱是棘突凹陷，仔细触诊时一般能摸到，看片子可以更直观，此种情况我们用手法时禁忌重按，为什么要着重指出呢?一般的情况由于我们久坐常导致腰部曲度变直，棘突凸起的情况常见，所以很多情况医生喜欢按压法，病人棘突凸起的情况改善症状减轻，但如果压在棘突凹陷的情况会导致病人症状加重，这就是为什么有人用手法有时效好，有时效差，手法的前提一定要辩证论治。我治疗的慢性腰痛病人通过触诊病人腰部,发现错位压痛的锥体,复位后病人症状

14、缓解,也有病人的症状改善不大,我观察一下,这种情况大多属于复位锥体拈连,无法使之活动的情况.慢性腰痛还有最大的问题是病人症状容易反复,我考虑原因可能有二个,一这类病人锥体错位很小,复位时可能出偏,导致锥体还是不稳,二病人长期处于锥体错位的情况,已经适应这种结构,复位后现有的位置不稳,又回到原位。这需要病人进行跑步锻炼，以巩固疗效。腰椎间盘突出症该病的诊断和机理不多讲了，它的主症状是臀或腿痛，直腿抬高试验阳性。如果只有影像学的突出，没有臀或腿痛的症状，不能称腰椎间盘突出症，只能叫腰椎间盘突出。腰椎间盘突出症的病人如果伴有腰肌筋膜炎或腰椎小关节紊乱的情况才会出现腰痛的症状，而手法治疗腰椎间盘突出症

15、的机理是通过纠正腰椎小关节紊乱而解除腰神经跟受压的情况，并不是使突出回纳，因此如果伴有腰痛，或虽然病人不觉有腰痛，触诊病人小关节紊乱、压痛，手法都可以见效，如果无腰痛，触诊也没有小关节紊乱，则手法无效，不过腰椎间盘突出症的病人绝大多数伴有小关节紊乱的情况，我至今只见过3例没有小关节紊乱得病人，当然试着做了手法也没有效果。腰痛和腰椎间盘突出症就好像是一对孪生兄弟，却不是一个人，在临床中比较常见的是棘突偏歪的方向和腰椎间盘突出压迫腿的方向一致，这治疗起来不矛盾；如果偏歪方向和压迫腿的方向不一致，就看哪个问题严重，腰痛还是腿痛严重，以重者为治疗重点。腰椎间盘突出症病程很久的病人有时会出现，影像上腰椎

16、间盘突出向一个方向压迫(例如右)，可是左腿疼，这种情况以症状为主，不必考虑影像学。引起腿疼的容易和腰椎间盘突出症混淆的病1 L3横突的问题，2梨状肌综合征，3椎管内肿瘤，4椎管狭窄，5下肢动脉的病变，6严重的骨质增生，7还有少见的在坐骨神经循行部位受压的病变。凡病人腿部或足在短时间出现肌力下降的情况要高度怀疑椎管内占位，切记！腰椎间盘突出症引起或伴随椎管狭窄得病人，尤其是侧隐窝狭窄的病人，手法治疗见效的少，无效的多，不建议手法治疗。腰椎间盘突出症的病人我一般也采用斜扳复位，根据病人疼痛的腿，确定患侧，扳动时一定是先健后患，两侧都要扳，因为腰椎间盘突出症的病人一般都要多次治疗，只扳一侧的话，容易

17、造成医源性小关节紊乱，腰部斜扳手法是个长杠杆手法，定位模糊，很难做到只扳动患椎，不动及别的锥体，只扳一侧的话，容易使健康的锥体错位，平常我们扳动腰椎1、2次，如果位置不太合适，在病人的日常活动中可以自动调整，不致为害，如果经常扳，尤其是扳。的力量很大时(有人追求的响一串)，会出现病人腿疼消失，但腰又痛或过一段时间病人腰痛了。我体会在腰椎间盘突出症的病人中旋转定位扳法最好，有的病人施法1到2次，症状明显缓解，但该法最大问题是为数不少的病人不适合运用，病人弯不下腰，并且对医生的腰力要求较高，因此我没有把此法最为首选。在我治疗的腰椎间盘突出症的病人运用斜扳治疗，我觉得效果有些慢，我一般治疗在5到10

18、次，也有超过10次的比例大概占不到20%；在所有病人中治疗效果不满意的病人大概有20%吧，疗效满意的病人中有许多病人(我没有做过统计，感觉有60%、甚至更多的病人)多多少少会有些残余症状，具体表现在某个体位或劳累后会感到腿部轻微痛(女的多些)。这些病人有的过一段时间症状会消失，但由于无法跟踪观察，所以没有统计数据。某女，78岁，离休干部，2007年4月23号以"腰痛伴左腿痛数年，加重一月"就诊。病人自述多年来，腰痛伴腿痛，行走或劳累时加重，在某处打封闭几次后，好转。能够进行一般的家务活动，但时有痛疼，晨起后减轻，近两周痛疼加重，行走困难，在我院痛疼科一月打封闭4次，每次症状消失2、3天后，症状又出，来我处求医。2003年CT示L5S1椎间盘左侧突出约4MM，突出物钙化，L45椎间盘突出。2007年X线示骨质疏松，退变。查体：腰肌稍紧张，L3左侧横突压痛，轻度高起，L4L5棘突虽有轻度扁歪，无压痛，左腿直腿抬高试验(弱阳性)加强实验(弱阳性)，右腿无异常，腿痛以后外侧，痛不过膝。诊断：1腰3小关节紊乱2腰椎间盘突出(L45,L5S1)治疗：1局部放松手法。2轻力度的，扳肩压横突，扳腿压横突。未出现L3锥体明显活动，这是短杠杆和长杠杆结合的自创手法。3腰部斜扳手法，未出现弹响及L3锥体活动。病人下床