中医住院病案首页质控考核细则(年版)

1、附件 3中医住院病案首页质控考核细则（ 2017 年版）一、病案信息完整性（ 100 分）项目与分值个人信息基本信息（15.5 分）18.5分）必填项条件必填项分值医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是（多次出入院病案号0.5唯一）病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（1 岁）是（ 1 岁）0.5月龄国籍是0.5新生儿出生体重是（出生 <28 天）是（出生 <28 天）0.5新生儿入院体重出生地是0.5联系信息（3 分）住院情况诊疗信息（9.5 分）53分）籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0

2、.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是1入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1门急诊诊断（4 分）中医诊疗（7 分）西医诊断（3 分）14.5出院诊断分）中医诊断（9 分）转科科别是（有转科）0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊中医诊断名是1称门急诊中医诊断编是1码门急诊西医诊断名是1称门急诊西医诊断编是1码实施临床路径是1使用医疗机构中药是1.5制剂中医诊疗设备是1.5中医诊疗

3、技术是1.5辨证施护是1.5疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医主病名称是2中医主病编码是2损伤中毒（ 1分）病理诊断（ 1.5分）中医主证名称是中医主证编码是入院病情是外部原因疾病编码病理诊断名称病理诊断编码病理号手术 /操作代码 1手术 /操作名称 1是（主要诊断为损伤或中毒）是（送病理检查）是（有手术操作）2210.50.50.50.50.50.50.5主要手术操作（5 分）手术与操作（5分）药物过敏其他（分）7（1.5诊疗信息（分）53 分）手术 / 操作日期时间有多条手术操作时正确选择主要手术操作手术级别手术者签名助签名助签名是（手术操作有助手）手术切口愈合等级麻醉方式是（手术操

4、作有麻醉）麻醉医师签名有无药物过敏是过敏药物是（有药物过敏）0.50.50.50.50.50.50.50.510.5尸检（ 0.5分）血型输血反应（1 分）离院方式（ 1.5分）再住院计划（ 1.5分）颅脑损伤昏迷（1 分）死亡患者尸检是（住院死0.5亡）ABO血型代码0.5是（住院输血）RhD血型代码0.5离院方式是1拟接受医疗机构名是（有明确接受医疗机0.5称构）出院 31 天内再住是1院标志出院 31 天内再住是（有再住院计划）0.5院目的入院前昏迷时间0.5是（颅脑损伤昏迷）入院后昏迷时间0.5科主任签名是三级医院可由病区负责医师1代签主任（副主任）医是1师签名签名主治医师签名是1（6

5、 分）住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1费用信住院费用（元）住院总费用（元）是1息(2分）（ 28.5分）综合医疗服务类(4 分）诊断类(2 分）治疗类(2.5 分）康复类 (0.5 分）中医类（中医和民族医医疗服务）(8 分）自付费用是1一般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1中医辨证论治会诊是1费一般治疗操作费是0.5护理费是0.5其他费用是0.5病理诊断费是0.5实验室诊断费是0.5影像学诊断费是0.5临床诊断项目费是0.5非手术治疗项目费是0.5临床物理治疗费是0.5手术治疗费是0.5麻醉费是0.5手术费是0.5康复费是0.5中医诊断费是1中医治疗费是2中医外治费是0.5中

6、医骨伤治疗费是0.5针刺与灸法治疗费是0.5西药类(1 分）中药类费用信(4 分）息（ 28.5分）血液和血液制品类(2.5 分）耗材类(1.5 分）中医推拿治疗费是中医肛肠治疗费是中医特殊治疗费是中医其他治疗费是中药特殊调配加工是费辨证施膳费是西药费是抗菌药物费用是中成药费是医疗机构中药制剂是费中草药费是血费是白蛋白类制品费是球蛋白类制品费是凝血因子类制品费是细胞因子类制品费是检查用一次性医用是材料费治疗用一次性医用是材料费手术用一次性医用是材料费0.50.50.510.50.50.50.51120.50.50.50.50.50.50.50.5其他类 (0.5 分）其他费是0.5100注：必

7、填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0” ，其他项无可填写内容时填写“- ”二、逻辑性校验指标出生日期 >=入院日期出院日期 >=入院日期住院天数 =( 出院日期 - 入院日期 ), 且>=1入院日期 =<手术日期 <=出院日期血费 >0 时， RH非空；出院情况 =4 死亡的，尸检非空且值域范围：1-2 ；总费用 =（1）+（2）+（3）+（26）住院天数 >1,(1) 一般医疗服务费 >0;住院天数 >1,(3) 护理费 >0;（ 10）手术治疗费 >0 时，手术编码非空；麻醉方式 >0 时，麻醉费 >0；

8、手术治疗费 >=麻醉费 +手术费治疗类别为 1或 2 且住院天数 >1 时， (12) 中医诊断 +(13) 中医治疗 +(14) 中医其他 >0治疗类别为 1或 2 且住院天数 >1 时， (13) 中医治疗 +（16）中成药费 +（17）中草药费 >0住院天数 >1, （23）检查用一次性医用材料费 +（24）治疗用一次性医用材料费 +（25）手术用一次性医用材料费 >0住院天数 >1, （26）其他类 <总费用治疗类别为 1或 2 时，疾病编码- 中医主病。或治疗类别为3 时，疾病编码- 西医主要诊断治疗类别为 1或 2 时，入院病情- 中医主病。或治疗类别为3 时，入院病情- 西医主要诊断治疗类别为 1或 2 时，出院情况-