恶性黑色素瘤腹股沟淋巴结转移伴足外伤及感染

1、    恶性黑色素瘤腹股沟淋巴结转移伴足外伤及感染        摘要目的探讨足外伤与恶性黑色素瘤的关系。方法通过对10例恶性黑色素瘤腹股沟淋巴结转移及足部溃疡的临床病理检查，分析足外伤、感染与发生恶性黑色素瘤的关系。结果经病理证实10例为腹股淋巴结内恶性黑色素瘤转移，1例伴肺转移，3例足部溃疡为原发性恶性黑色素瘤，其余7例有足部长期溃疡史，全身检查未见原发灶。结论恶性黑色素瘤的发生可能与足外伤、感染、刺激致皮肤鳞状上皮底层黑色素细胞的增生、恶变有关。当腹股沟淋巴结恶性黑色素

2、瘤转移而找不到原发灶时，应注意足部原发溃疡史。我们主张，进行外科治疗并辅助放疗、化疗及生物学治疗是必要的。关键词足外伤；恶性黑色素瘤中分类号R739.5文献标识码B 恶性黑色素瘤恶性程度较高，常发生区域淋巴结转移及血行转移，原发灶不典型时常易误诊。皮肤恶性黑色素瘤大多由色素痣受到长期刺激恶变而来，少数恶性黑色素瘤并非来源于色素痣而与皮肤外伤及感染有关，现将1980年以来我们诊治的10例足外伤伴恶性黑色素瘤腹股沟淋巴结内转移患者分析如下。临床资料本组患者均以腹股沟淋巴结肿大为首发症状，病理诊断为恶性黑色素瘤淋巴结转移。男7例，女3例，年龄3862岁，均系农民。2例可见足底或足跟部有一暗红色及灰褐

3、色慢性溃疡，直径2cm左右，底部污浊有渗液及出血；1例?趾甲下可见灰褐色微隆起肿物，趾甲松动，有血性分泌物。同侧腹股沟淋巴结呈单个或多个肿大，质硬、界清，直径23cm。经B超及X线检查发现1例伴肺转移。其余未见远处转移。经直肠、会阴等有关区域检查，除3例有足部原发病灶外其余均未发现原发恶性黑色素瘤病灶。追问病史均否认足部原发黑色素痣史，其余7例有足部外伤、感染及长期不愈史，经局部治疗后愈合。其中3例因修足割伤，7例因劳动时工具致伤。外伤在足跟部4例，足底部2例，足外侧3例。?趾甲下淤血，逐渐变黑1例。从患者足部外伤形成慢性溃疡，至治疗后溃疡愈合，溃疡持续时间一般为半年至1年。从溃疡形成至腹股沟

4、淋巴结转移(包括溃疡愈合后间隔期)，间隔时间12年。10例中2例已在当地行局部转移肿块切除，1例因肺部转移而未手术，其余7例均行腹股沟淋巴结清扫术伴3例行局部病灶扩大切除术，其中2例行术后放疗及化疗。随访8例，失访2例。未经任何治疗的1例，于7个月后死亡。经局部扩大切除及同侧腹股沟淋巴结清扫者生存时间为13年。平均18个月，其中2例分别存活24个月至26个月，目前仍健在。病理检查本组中除2例已行切除病理证实外，其余8例肿大淋巴结经针吸细胞学及局部分泌物涂片均发现恶性瘤细胞，其中4例可见典型恶性黑色素瘤细胞，其余4例瘤细胞内未见黑色素颗粒。7例转移灶及3例足部溃疡切除标本病理切片检查。1例因肺部

5、转移拒绝治疗而未能做病理切片检查，但针吸涂片已发现典型恶性黑色素瘤细胞。镜下观察，3例见瘤细胞内、外有大量黑色素颗粒，2例可见少许瘤细胞内含黑色素颗粒，Fantana组化染色后细胞浆内可见显著黑色素颗粒；2例瘤细胞内未见黑色素颗粒，经S-100蛋白免疫组化染色显示胞浆内大量棕色颗粒。瘤细胞大部呈上皮样，部分呈纤维母细胞样。黑色素不明显者，胞浆淡染或淡红色，可见核偏位、核大、染色质粗糙，核仁大而红染，核异型显著，核分裂较多。上皮样瘤细胞弥漫分布或巢状分布，部分呈腺样结构；纤维形瘤细胞呈束状及漩涡状排列；可见上皮形及纤维形瘤细胞有过度现象及多种结构混合存在。讨论黑色素细胞不仅大量存在于痣及雀斑内，

6、而且广泛存在于皮肤、口腔、部分鼻腔、阴道粘膜等鳞状上皮的基底层，也存在于眼葡萄膜、脑膜、肛门粘膜等神经外胚层及消化道粘膜。皮肤黑色素瘤大多与痣的外伤，感染等各种刺激后恶变有关，少数也可发生于皮肤组织受损后1，如刺伤、钝器伤等。最常发生于足部、背部、腰部、头部等易受刺激的部位。黑色素痣的恶变早已引起人们注意，而非色素痣的恶性黑色素瘤常易被人们忽视，尤其外伤引起者常被误为炎性病变，既使发生远途转移也常被误诊。本组均有外伤史，其中3例仍伴有足外伤后形成的恶性黑色素瘤原发溃疡灶。另7例，足部原发溃疡虽已愈合而未能直接证实其转移灶与足部溃疡有关，但经全面体检未发现他处原发灶。结合病史及解剖学特点，可认为

7、原足部溃疡系恶性黑色素瘤的原发病灶。本组病例均否认足部黑痣史，而与外伤及感染有直接关系，可能与局部鳞状上皮底层黑色素细胞受长期刺激后增生，恶变有关。足部黑色素瘤发生率高达50%2，这与在外伤、感染的基础上加之人体负重、摩擦、强烈刺激导致恶变有重要关系。因此，凡足部的慢性溃疡，应警惕恶性黑色素瘤发生的可能，宜及时外科治疗。若局部颜色发生异常改变应扩大切除范围，标本做常规病理检查；若伴有同侧腹股沟淋巴结肿大，即使溃疡已愈合，也要考虑本病，不要盲目认为淋巴结炎，应及时做针吸细胞学或病理切片检查；若腹股沟淋巴结内恶性肿瘤转移无法确定组织类型时，应考虑无色素性恶性黑色素瘤的可能，做组化Fantana及S

8、-100蛋白免疫组化染色，有鉴别意义。若为恶性黑色素瘤转移，除检查直肠，外阴等部位有无原发灶外，应注意足部慢性溃疡，即使治疗后溃疡已愈合也应慎重考虑。文献报导，恶性黑色素瘤一般先发生区域淋巴结转移，然后发生血道转移，或二者同时发生，本组除1例为腹股沟淋巴结伴肺部转移外，其余均首先表现为腹股沟淋巴结转移。即使发生区域淋巴结转移，行局部扩大切除及区域淋巴结清扫术仍是可取的治疗手段。本组平均生存18个月以上，最长达3年，存活2年者仍有2例健在。柳建中等报导33例肛管直肠恶性黑色素瘤，其中已转移者占42.4%，行局部切除及Miles根治术，中位生存时间分别为17.5个月和23.5个月，其中2例分别生存20个月和67个月仍健在，4例单纯化疗者中位生存时间为5.5个月3。表明恶性黑色素瘤应以外科治疗为主，可辅以放疗、化疗及生物治疗。单纯化疗效果不佳。作者简介：周凤清(1952-)，女，河南省安阳市人，大学毕业，讲师，主要从事临床病理研究。周凤清(河南省安阳卫校安阳 455001)张三申(河南省安阳市肿瘤医院)参考文献1，顾绥岳主编.实用外科病理学.第一