慢性支气管炎

1、第三节 慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitis，简称慢支）是指气管、支气管及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息的反复发作的慢性过程为特征，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。慢支是老年人的一种常见病、多发病，患病率为3.82%，50岁以上人群高达15%。部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。 【病因和发病机制】 慢支的病因比较复杂，是多因素长期综合作用的结果，内因导致防御功能下降和对刺激的敏感性增强，外因在内因基础上致病。1.感染 感染多为病毒和细菌感染，是慢支发生、发展的重要因素。一般认为，病毒起破坏屏障作用，细菌是致病的主要原因

2、。常见病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和奈瑟球菌，且病原菌中革兰阴性杆菌的感染率逐年增加。呼吸道感染常使慢性支气管炎出现急性发作，导致病情进一步加重，故对感染应给予高度的重视。2.吸烟 吸烟为最重要的环境发病因素，吸烟可使支气管上皮细胞的纤毛变得短而不规则，且抑制纤毛运动，使呼吸道的净化能力减弱；支气管杯状细胞增生，分泌增多，使气管净化负荷加重等，不利于保持气道的清洁。烟雾中化学物质刺激使支气管充血、水肿、集聚，使肺泡中巨噬细胞功能减弱，且支气管平滑肌痉挛，不利于分泌物的排出等，对细菌等病原的感染提供了有利的条件。

3、3.寒冷气候 寒冷常是诱发慢支发作的主要原因。寒冷季节机体全身抵抗力下降，且病人吸入冷空气后使支气管及其黏膜下血管收缩，造成局部缺血、缺氧，致使抵抗力下降等均使机体易发生气道感染。4.环境污染 环境中的刺激性烟雾、有害气体如二氧化硫、氯气等，能造成支气管黏膜的损伤，使纤毛清除功能下降，分泌增加，为呼吸道的感染创造有利条件。5.过敏因素 空气中的一些过敏物质如尘螨、细菌、真菌、花粉等引起过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，均可导致支气管炎的发生。病人多有个人及家族过敏史。6.机体本身的因素 （1）呼吸道防御功能下降：老年人由于呼吸道防御功能生理性下降，喉头反射减弱，单核-巨噬细胞系

4、统功能减弱，受到外界刺激时容易引起病变，故慢支的发病率显著高于其他人群，因而慢性支气管炎又称为老年性慢性支气管炎。（2）自主神经功能失调：有资料证实慢支病人存在有自主神经功能失调，其副交感神经功能亢进，气道反应高于正常人群，对正常人不起作用的微弱刺激，即可引起病人支气管收缩痉挛、分泌物增多，产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。（3）营养因素：营养不良可引起机体抵抗力下降，维生素C、A的缺乏，可使支气管黏膜上皮修复能力减弱，溶菌活力降低等，易罹患慢支。（4）遗传因素：如先天性IgA分泌不足，1抗胰蛋白酶缺乏等，均是慢支的易患因素。【临床表现】1症状 多缓慢起病，病程较长，主要有咳、痰、喘、炎四大症状。（

5、1）咳嗽：长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病的突出表现。常为阵发性咳嗽，晨起时咳嗽加重。（2）咳痰：痰多呈白色黏液泡沫状，晨起较多，有时黏稠不易咳出。在感染或受寒后症状迅速加剧，痰量增多。若痰液由白色黏液性转为黄色脓性，提示继发细菌感染。（3）喘息：部分病人可伴有喘息，在其病程中多有过敏史，轻者仅感气短，重者可有端坐呼吸。（4）反复感染（炎）：寒冷季节或气温骤变时，容易发生反复的呼吸道感染。此时病人气喘加重，痰量明显增多且呈脓性，伴有全身乏力，畏寒、发热等。反复的呼吸道感染尤其易使老年病人的病情恶化，必须予以充分重视。2体征 早期可无异常。急性发作时有散在的干、湿啰音，多位于两侧肺底部，咳嗽后可

6、减弱或消失。喘息型病人可闻及哮鸣音及呼气延长，且不易消失。3临床分型和分期（1）分型：单纯型：主要表现为咳、痰；喘息型：除有咳、痰外尚有喘息，并伴有哮鸣音。（2）分期：按病情可分为三期：急性发作期：是指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等任何一项症状明显加剧；慢性迁延期：是指不同程度的“咳”、“痰”、“喘” 症状迁延一个月以上；临床缓解期：是指经治疗或临床缓解，临床症状基本消失或仅偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上。【并发症】 1.阻塞性肺气肿及肺源性心脏病 是慢支最常见而严重的并发症之一，阻塞性肺气肿发展到晚期，由于肺循环阻力增加而

7、形成肺源性心脏病。2.支气管肺炎 抵抗力和肺功能较差的老年患者，慢支容易蔓延至支气管周围肺组织中，造成支气管肺炎。此时病人有寒战、高热、咳嗽加剧、痰量增加且呈脓性。白细胞计数及中性粒细胞增高。X线检查，两下肺显示有斑点状或小片状阴影。 【实验室和其他检查】1血液检查 急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增高。喘息型病人可有嗜酸性粒细胞增多。2痰液检查 痰涂片或培养可找到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌等致病菌。3X线检查 早期可无异常。疾病后期可出现两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以两肺下野较显著。4呼吸功能测定 早期多无异常。合并有小气道阻塞时

8、，最大呼气流量-容量曲线在50和25肺容量时，流量明显降低，与第一秒用力呼气量相比更为敏感；合并有气道狭窄或有阻塞时，则出现阻塞性通气功能障碍，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）减少70，最大通气量减少预计值的80%等；最大容量-流量曲线减低更为明显。【诊断和鉴别诊断】 1诊断 慢支的诊断标准为：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上。并排除其他心、肺疾患时，可作出慢性支气管炎的诊断。如每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检查依据时亦可诊断。2鉴别诊断 （1）支气管哮喘：喘息型慢支需与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，常有个人或家族过敏疾病史

9、，但一般无慢性咳嗽、咳痰病史，以发作性的呼气性呼吸困难为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状和体征。抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。（2）肺结核：肺结核可见于任何年龄阶段，病人常有结核中毒症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦等）。X线及痰结核菌检查可以鉴别。（3）支气管肺癌：病人年龄常在40岁以上，常有多年吸烟史，疾病早期多表现为刺激性干咳，亦可表现为慢性咳嗽的声音性质的改变，常有痰中带血。X线检查可有块状、结节状阴影或同一部位反复发生的阻塞性肺炎阴影，经有效抗菌药物治疗不能完全消散，此时应考虑肺癌的可能。痰脱落细胞学检查及经纤维支气管镜活检有助于鉴别。（4）支气管扩张：具有慢性咳嗽

10、、咳大量脓痰及反复咯血的特点，肺部以局限性湿啰音为主，且多固定于一侧下肺。X线检查可见扩张一侧下肺纹理粗乱呈囊状、卷发状或网状阴影。高分辨CT可见支气管扩张改变。【治疗】 对慢性支气管炎临床上常采取防治结合的综合措施。在急性发作期和慢性迁延期病人以控制感染、祛痰和止咳为主，伴喘息时还需有解痉平喘措施；对临床缓解期病人则宜加强锻炼，增强体质，以预防疾病的急性发作为重点。1急性发作期的治疗（1）控制感染：是治疗的关键。根据病情严重程度、致病微生物的种类或细菌培养、药物敏感试验的结果选用有效抗生素。轻者口服、较重者肌肉注射或静脉滴注抗菌药物。常用的有青霉素、红霉素或氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢菌素类药物等。因慢支的病程较长，故在应用抗生素时，应注意密切观察病情，在疾病缓解时应及时停药，以免长期大量应用抗生素而引起菌群失调。（2）祛痰、止咳：常用药物有复方甘草合剂、氯化铵合剂、溴己新和盐酸氨溴索等。对老年体弱无力咳痰或痰量较多者，应以祛痰为主，可用气雾疗法（生理盐水气雾湿化吸入或加溴己新、异丙托品）等协助排痰，以保证气道畅通，但应避免应用强镇咳剂，如可待因等，以免引起中枢抑制及呼吸道阻塞和炎症感染的加重。（3）解痉、平喘：对喘息型病人应给予氨茶碱、特布它林等口服或用沙丁胺醇、异丙托品等吸入剂或雾化吸入，解除支气管痉挛。对支气管舒张剂使用后气道仍有持续阻塞者，可试用糖皮质