糖代谢异常与心血管疾病临床诊断和治疗指南

1、AGM&CVD糖代谢异常与心血管疾病临床诊断和治疗指南Guidelines for the management of abnormal glucose metabolism and cardiovascular disease in China糖代谢异常与心血管事件链在糖尿病前期阶段，大血管并发症风险早已升高Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87中国糖代谢异常流行现状年年中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2010YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.JAMA.

2、2013;310(9):948-958.*2007-2008年流调结果显示，在糖尿病前期人群中2/3为糖耐量异常（IGT）2011中国心血管病报告：随着心血管危险因素持续上升，未来心血管发病持续增长 2010-2030，如果考虑血压、总胆固醇、糖尿病等危险因素上升，吸烟率下降的因素，我国的心血管病事件仍将额外增加23%卫生部心血管病防治中心.中国心血管病报告2011心血管疾病患者合并糖代谢异常的流行现状Europ Heart J 2004; 25; 1880中华内分泌代谢杂志，2006年2月第22卷第1期.中华心血管病杂志.2011;5Hypertension Research (2013),

3、 16Stroke. 2011; 42:2758-2762 Stroke. 2012; 3:650-657患者比例n=3513OGTT确诊n=4985OGTT确诊n=5322OGTT确诊ACROSS-China研究，n=3459OGTT确诊糖代谢异常患者合并心血管疾病的现状The American Journal of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e223B研究是一项前瞻性、非干预性、针对中国2型糖尿病现患者横断面的调查研究。该研究于2010年至2012年全面开展，覆盖中国6个地理大区的104家医院，共纳入25,817例2型糖尿病患者。结果显示中国糖尿病患

4、者多合并危险因素及合并症现有诊疗指南对于糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理不足，我们亟需一个更全面，更系统的临床指南。2011年中国心血管病一级预防指南2010年心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识2014年心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识2013年2型糖尿病早期大血管病变无创性检查的专家共识主要内容和目的筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患

5、者心血管治疗特殊性心内科患者糖代谢异常的筛查流程主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性极高危糖尿病 + 1心血管危险因素或靶器官损害高危其他所有糖尿病患者糖代谢异常患者ASCVD风险评估缺少适用的危险分层工具生物标志物证据不足糖代谢异常患者ASCVD风险评估（高危人群）糖代谢异常患者心血管风险评估利用具有附加预测价值的心血管标志物行风险评估 踝肱指数（ABI） 颈动脉内中膜厚度（IMT）和颈动脉斑块 脉搏波传导速度评估的动脉僵硬度 心脏自主神经病变（C

6、AN） 冠状动脉钙化积分这些诊断工具的附加的预测价值仍未确定Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87ASCVD筛查临床症状和体征结合辅助检查冠心病糖尿病病程长（如10年以上），合并其他动脉粥样硬化性疾病（卒中、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化等）心电图负荷试验、动态心肌显像或负荷超声心动图等上述检查提示无症状心肌缺血者，可酌情冠状动脉CT血管造影并计算钙化积分缺血性卒中颈动脉听诊初筛颈动脉疾病病程较长、老龄以及血糖控制不满意的糖尿病患者，考虑影像学筛查外周动脉疾病50岁以上糖尿病患者伴ASCVD其他危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程

7、5年以上）糖代谢异常患者心血管风险的评估推荐推荐类别证据水平一般推荐根据有无其他危险因素和靶器官损害将糖尿病患者分为高危或极高危IIaC不建议使用针对一般人群的风险评分来评估糖尿病患者的心血管疾病风险IIIC强烈推荐所有糖尿病患者检测尿白蛋白，有助于危险分层IB一般不推荐糖尿病患者进行无症状性心肌缺血的筛查，个别高危患者除外IIbC主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性* Death due to MI, sudden death, stroke,

8、 peripheral vascular disease, renal disease, hyperglycemia, or hypoglycemia. Fatal or nonfatal. Retinopathy requiring photocoagulation, vitreous hemorrhage and fatal or nonfatal renal failure. Mean BP achieved with captopril- or atenolol-based therapy: 144/82 mm Hg (tight BP control) vs 154/87 mm Hg

9、 (less tight BP control). Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.血压控制显著降低糖尿病相关终点事件发生风险降低(%)糖尿病相关死亡率*卒中微血管终点心肌梗死0102030405032443721目前指南中糖尿病血压目标值的建议指南糖尿病一般人群ADA 2015140/90 mmHg，部分个体（如年轻人）130/80mmHgJNC 8140/90 mmHg140/90 mmHgESC /ESH 2013140/85 mmHg140/90 mmHg中国高血压防治指南

10、2010130/80 mmHg140/90 mmHg中国2型糖尿病防治指南 2013140/80 mmHg糖尿病患者血压目标值研究试验n时间(年)血压目标(mmHg)对照组血压（mmHg）强化组血压（mmHg）终点事件下降SHEP5835148/NA155/72146/68卒中 22% (ns)CVD 34%CHD 56%Syst-Eur4922150/NA162/82153/78卒中 69%CVS 62%HOT1,5013NA/80148/85144/81CVD 51%MI 50%卒中 30% (ns)CV死亡 67%UKPDS1,1488.4150/85154/87144/82糖尿病相关

11、34% 死亡 32%卒中 44%微血管 37%ABCD4705.3NA/75138/86132/78肾病 (1) nc微血管 nc死亡 49%CVD nsACCORD4,7334.7120/NA134119CVD (1) 12% (ns)卒中 41%Ferrannini, Cushman.Lancet 2012;380:601-10.Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.强化降压组患者的全因死亡率降

12、低10%，但主要归因于130mmHgSBP135mmHg 2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(130 mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加将收缩压降低至130 mmHg可明显降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应发生率却显著增高糖代谢异常患者血压控制推荐推荐类别证据水平建议糖尿病合并高血压患者控制血压以降低心血管事件风险IA建议对糖尿病合并高血压患者实施个体化治疗，合并症少或年轻患者血压目标130/80 m

13、mHg，老年、合并多种临床疾病患者血压目标140/90 mmHg。 IA建议使用联合降压方案以达到血压控制的目的IA建议选用RAAS抑制剂（ACEI或ARB）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿时IA糖尿病患者应当避免联合使用RAAS抑制剂IIIB糖代谢异常患者血脂异常的特点Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87T1DM：TG水平正常，HDL-C可略升高。T2DM：空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒、VLDL残粒和小而密LDL-C血脂异常患者的危险分层和治疗靶标他汀治疗糖尿病与非糖尿病患者获益相当L

14、ancet 2008; 371: 11725荟萃分析：他汀类药物增加DM风险Lancet 2010; 375: 735421994年至2009年的13项研究（纳入患者均1000例，随访时间均1年的对照研究）n=91140例Lancet, 2010;375:700-701,Sampson UK, et al. Curr Opin Cardiol. 2011 Jul;26(4):342-7. 降低血管事件（死亡、心梗、卒中和冠脉血管重建）增加新发糖尿病风险91他汀心血管获益大于新发糖尿病风险他汀类药物对心血管的总体获益与新发糖尿病的风险之比为9:1,他汀治疗的心血管获益大于新发糖尿病风险!非他汀调

15、脂药物-胆固醇吸收抑制剂IMPROVE-IT研究非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂IMPROVE-IT研究结果（主要终点ITT）推荐推荐类别证据水平建议极高危（即如合并已确诊的CVD、严重的、CKD或有1项或多项心血管危险因素和/或靶器官损害）的糖尿病患者接受他汀类治疗，目标LDL-C1.8mmol/L（70 mg/dL），如不能达到该目标则至少降低50%IA建议高危（无其他心血管危险因素并无靶器官损害）的T2DM患者接受他汀类治疗，目标LDL-C2.5 mmol/L（100 mg/dL）IA心血管事件高危的T1DM患者，无论基线LDL-C水平如何，应考虑接受他汀类治疗IIbC可以考虑将非HDL

16、-C2.6 mmol/L（100mg/dL）设为极高危糖尿病患者的次要目标；3.3 mmol/L（130mg/dL）为高危患者的次要目标IIbC常规剂量未达标的患者，可考虑强化他汀治疗或联合依折麦布IIBC 不建议T2DM患者使用升高HDL-的药物来预防心血管疾病IIIA糖代谢异常患者血脂异常的治疗阿司匹林在一级预防的获益与风险J Am Coll Cardiol 2014;64:31927基于危险分层的抗栓治疗推荐推荐类别证据水平不建议CVD低危糖尿病患者进行抗血小板治疗IIIA根据个体化治疗原则，高危糖尿病患者可考虑抗血小板治疗作一级预防，并针对消化道损伤进行筛查和预防IIbC糖尿病患者二级

17、预防建议给予阿司匹林75-100mg/d IA糖尿病合并ACS患者，建议P2Y12受体阻滞剂治疗1年，而行PCI患者疗程视支架类型而定。因ACS行PCI的患者应优先考虑普拉格雷或替格瑞洛IA如患者不能耐受阿司匹林，建议氯吡格雷替代IB糖代谢异常患者抗栓治疗主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性UKPDS后续随访研究：早期严格血糖控制改善T2DM患者预后N Engl J Med.2008;359:1577-89早期严格控制血糖的患者，在UKPDS研究

18、后续随访中，其大血管（心肌梗死），微血管并发症，全因死亡率较常规治疗组显著降低任何糖尿病相关终点事件下降比例(%)13%9%P=0.007P=0.04磺脲类-胰岛素组 vs 常规组15%24%P=0.01P=0.001糖尿病相关终点任何原因死亡心肌梗死微血管疾病27%21%P=0.013P=0.3133%16%P=0.002P=0.005二甲双胍组 vs 常规组糖尿病相关终点任何原因死亡心肌梗死微血管疾病Lower is not necessarily better避免糖尿病患者出现低血糖European Heart Journal (2013) 34, 31023105低血糖增加糖尿病患者的

19、心血管事件发生率、心血管死亡率和全因死亡率ACE研究：探讨阿卡波糖对糖尿病前期合并CVD患者再发心血管事件风险的影响，结果预期于2017年公布 CAD二级预防研究：纳入中国7500名合并糖耐量减低（IGT）的CAD患者 中国大陆及香港150个研究中心 在标准心血管疾病治疗的基础上，随机纳入阿卡波糖（50mg tid）或安慰剂治疗组（每次一片 tid），研究为双盲研究 初级终点为首次发生以下事件的时间： 心血管死亡 或 非致死性心肌梗死 或 非致死性卒中American Heart Journal. online 07 April 2014.降糖药物的心血管安全性及获益口服降糖药研究心血管事件风

20、险TZDsDREAM心血管事件37%（P=0.08）RECODE心力衰竭115%（P=0.003）ACCORD心血管原因死亡35%（P=0.02）PROactive任一心血管事件10% （P=0.095，无统计学差异）严重心力衰竭风险41%，（P=0.007）2011年荟萃分析29个临床试验是荟萃分析显示：TZDs类药物显著增加患者心衰风险达59%磺脲类115项研究荟萃分析磺脲类药物显著增加患者全因死亡风险22%那格列奈NAVIGATOR未能减少IGT患者CV风险沙格列汀SAVOR-TIMI 53无心血管获益阿格列汀EXAMINE无心血管获益二甲双胍UKPDS显著降低MI和死亡风险阿卡波糖ST

21、OP-NIDDM显著减少IGT患者心血管事件及心血管死亡MeRIA7显著改善T2DM患者心血管预后Lancet, 2006, 368:1096-1105.N Engl J Med 2007; 357:28-38N Engl J Med 2008;358:25452559. Lancet 2005; 366: 127989Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (2): 115-128Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116.N Engl J Med.2010;362:14631476N Engl J

22、Med 2013年9月2日 在线版N Engl J Med.2008;359:1577-1589JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6 降糖药物的心血管安全性急性冠脉综合征：宽松控制（血糖水平6-10 mmol/L），建议胰岛素介入治疗围手术期：服用二甲双胍的患者在介入围手术期暂停二甲双胍治疗，如不停药需严密监测肾功能心力衰竭：临床心力衰竭患者不应使用利拉鲁肽和噻唑烷二酮类药物，DPP-4抑制剂可能增加其住院率总体而言，降糖药具有较好的心血管安全性ASCVD患者的血糖管理主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要

23、诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性糖代谢异常患者冠心病的治疗建议推荐推荐类别证据水平建议对CVD患者进行糖代谢异常筛查IA应使用阻滞剂降低糖尿病合并急性冠脉综合征患者死亡率IIaBACEI和ARB可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件风险IA他汀类可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件风险IA阿司匹林可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件风险IA建议合并急性冠脉综合征患者在阿司匹林基础上加用血小板P2Y12受体抑制剂IA对于有血糖明显升高（10mmol/L）的急性冠脉综合征患

24、者，应考虑进行以胰岛素为基础的血糖控制治疗IIaC糖尿病合并急性冠脉综合征患者可考虑血糖控制，不同降糖药均可IIaBTRITON-TIMI 38&PLATO：因ACS行PCI的患者应优先考虑普拉格雷或替格瑞洛PLATO研究：替格瑞洛组发生的主要复合终点事件显著少于氯吡格雷组TRITON-TIMI 38研究：相比氯吡格雷，普拉格雷降低心血管性死亡或非致死性心肌梗死发生率Circulation.2008;118:1626-1636Eur Heart J.2010;31:3006-3016.普拉格雷与氯吡格雷用于拟行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的比较（TRITON-TIMI 38）研究，

25、纳入13608例糖尿病患者进行筛选，共有3534例STEMI患者入选随机分为普拉格雷组或氯吡格雷组，中位治疗时间为15.2个月18624例因ACS入院的患者中，13408例拟行介入治疗随机分为替格瑞洛组或氯吡格雷组（均联合ASA）治疗6-12个月，主要复合终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中血运重建如不复杂CAD 首选药物治疗如复杂CAD CABG而非PCI 如PCI DES心血管团队参与、以患者为中心的个体化治疗糖代谢异常患者冠脉血运重建策略的建议Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87FREEDOM研究：CABG治疗糖尿病患者死亡率低于PCIN Engl J M

26、ed. 2012 Dec 20;367(25):2375-84FREEDOM研究（糖尿病患者未来血运重建评估：多支病变最佳治疗）纳入1900例同时伴糖尿病和冠脉疾病的患者，大多数患者伴有三支血管病变。受试者被随机分配接受CABG或PCI（西罗莫司或紫杉醇洗脱支架）治疗P=0.70随访（年）血运重建药物治疗无事件生存(%)01234577%76%BARI 2D研究无事件生存在随访中，58%药物治疗患者无需血运重建BARI 2D Study group. New Engl J Med 2009; 360: 2503BARI 2D研究：DM患者血运重建 vs. 药物治疗BARI 2D研究主要目的之一

27、：药物治疗相比，早期血运重建能否降低伴有轻度或稳定性冠心病的2型糖尿病患者的致死致残率。研究纳入2368例患者，平均随访5.3年，主要终点为5年时全因死亡率糖尿病合并外周动脉疾病推荐推荐类别证据水平建议糖尿病患者每年筛查外周动脉疾病及行ABI检查以筛查下肢动脉疾病IC力劝所有糖尿病合并外周动脉疾病的患者戒烟IB建议糖尿病合并外周动脉疾病患者将其LDL-C降低至1.8 mmol/L（70 mg/dL）或下降水平基础值的50%（如无法达标） IA建议糖尿病合并外周动脉疾病患者将血压控制在140/85mmHgIC建议所有无禁忌症的糖尿病合并症状性外周动脉疾病患者接受抗血小板治疗IA糖尿病合并心律失常

28、推荐推荐类别证据水平糖尿病患者中心房颤动较为常见并可增加死亡率和致残率，应考虑进行心房颤动的筛查IIaC糖尿病合并心房颤动（阵发性或持续性）患者如无禁忌症，建议使用维生素k拮抗剂或新型口服抗凝药物（如达比加群、利伐沙班或阿哌沙班）IA对糖尿病合并心房颤动患者进行抗凝治疗前，应评估出血风险（即HAS-BLED评分）IIaC应考虑对糖尿病患者筛查心源性猝死的危险因素IIaC对合并缺血性心肌病、且LVEF35%和心室颤动或持续性室速复苏后存活的糖尿病患者，推荐植入型心律转复除颤器IA对合并心力衰竭或急性心梗后的糖尿病患者，推荐使用受体阻滞剂IA动脉粥样硬化性血管疾病及糖代谢异常管理：生活方式治疗戒烟

29、医学营养治疗（果蔬、全谷物、低脂蛋白质）不建议补充维生素或微量营养素体力活动（有氧和阻抗运动）1234Steno-2研究：多因素干预降低糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率背景：多因素干预已经被证明能够降低糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率。目的：评估多因素干预降低糖尿病患者的心血管事件风险的程度。N Engl J Med.2003;348:383-93主要复合终点事件（%）强化治疗组常规治疗组随访月以患者为中心的治疗多学科团队以护士为主导以患者为中心帮助患者改变生活方式简化的用药方案改善患者依从性I级推荐，C级证据I级推荐，B级证据IIa级推荐，B级证据IIa级推荐，B级证据总 结 糖代谢异

30、常与心血管疾病共存 重视早期发现和干预（血糖异常和心血管疾病） 心血管疾病患者血糖干预（宽松） 糖代谢异常患者的心血管危险因素（强化） 多重危险因素管理和以患者为中心的治疗Thanks!糖代谢异常患者冠脉血运重建策略的建议推荐推荐类别证据水平对于合并稳定性冠心病的糖尿病患者，除非合并严重缺血或明显的左主干或左前降支近端病变，否则应首先考虑最佳药物治疗 IIaB建议糖尿病合并多支血管病变或复杂性（SYNTAX评分22）的冠心病患者行CABG以改善无心血管事件的生存率IA对于需行血运重建治疗的糖尿病患者，如冠状动脉病变复杂程度较低（SYNTAX评分22）可考虑行PCI IIbB对于急性心肌梗死的糖

31、尿病患者，如在建议的时间窗内应首选直接PCI而非溶栓治疗IB在行PCI的糖尿病患者中，血运重建时建议优选药物洗脱支架而非裸金属支架IA对所有接受二甲双胍治疗的患者，在冠脉造影/PCI后应严密监测肾功能IC如接受二甲双胍治疗的患者在冠脉造影/PCI后肾功能恶化，建议暂停治疗48小时或直至肾功能恢复到初始水平IC血糖异常患者，HF发生率与MI发生率相似 (均高于卒中)至致死性/非致死性心梗发生时间至致死性/非致死性心衰发生时间首次事件发生患者比例首次事件发生患者比例VALUE研究：根据糖尿病情况看MI和心力衰竭的发病风险糖尿病心肌病的早期表现为左室顺应性降低European Journal of

32、Heart Failure 10 (2008) 10801087长期高血糖可使心肌细胞钙稳态和胰岛素信号系统受损，导致心肌组织内糖基化终产物的聚集、胶原形成和间质纤维化，进而引起心肌的僵硬度增加和左室顺应性降低，后者正是糖尿病心肌病的早期表现。多普勒超声心动图诊断(DE)和组织多普勒成像(TDI)可用于诊断左心室(LV)舒张功能不全(DD)。一项研究纳入87例2型糖尿病患者，评价速度向量成像（VVI）对左室舒张功能评估的定量检测多项研究结果显示：T2DM合并心衰的患者避免使用噻唑烷二酮类降糖药口服降糖药试验名称对心血管事件风险的影响罗格列酮DREAM心血管事件37%（P=0.08）RECODE

33、心力衰竭115%（P=0.003）ACCORD心血管原因死亡35%（P=0.02）吡格列酮PROactive任一心血管事件10% （P=0.095，无统计学差异）严重心力衰竭风险41%，（P=0.007）TZD2011年荟萃分析29个临床试验是荟萃分析显示：TZDs类药物显著增加患者心衰风险达59%Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (2): 115-128Lancet, 2006, 368:1096-1105.N Engl J Med 2008;358:25452559. Lancet 2005; 366: 127989N Engl J Med 2007; 357:

34、28-38糖尿病患者心力衰竭的治疗推荐推荐类别证据水平建议T2DM合并收缩性心衰患者在阻滞剂的基础上加用ACEI IA如T2DM合并收缩期心衰患者明显不能耐受ACEI，可以使用ARB替代ACEI IA建议所有T2DM合并收缩性心衰患者在ACEI（或如果ACEI不能耐受，用ARB）的基础上加用阻滞剂以降低死亡率和住院率 IA建议所有心衰症状持续存在（NYHA II-IV级）且LVEF35%的患者，在ACEI/ARB和阻滞剂治疗的基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂IA对于窦性心律且LVEF40%的T2DM合并心力衰竭患者，在充分的阻滞剂、ACEI/ARB和盐皮质激素受体拮抗剂治疗的基础上，如心衰症状持

35、续存在（NYHA II-IV级）且心率70 bpm.，可考虑加用伊伐布雷定IIbBT2DM合并心衰的患者不应使用噻唑烷二酮类降糖药IIIB大庆研究23年随访：生活方式干预可有效降低心血管疾病及全因死亡风险Guangwei Li, et al. Lancet iabetes Endocrinol. 2014;3 Apr: published online.心血管疾病死亡率全因死亡率大庆研究随访23年的最新结果证实，对于糖耐量受损 (IGT)人群，体重减轻和运动锻炼可明显减少心血管疾病及其他原因的死亡发生，这表明生活方式干预可降低高危人群的死亡率。41%29%2013 中国证据：2型糖尿病患者强化

36、多因素干预可以达到大血管病变的一级预防Diabetes Care36:978984, 2013150例病程小于1年，通过超声扫描3条大动脉不伴有临床动脉硬化性疾病或亚临床动脉硬化迹象的2型糖尿病患者，被随机分为强化干预组和常规干预组。接受强化多因素干预或常规干预随访7年以上。亚临床动脉粥样硬化大血管事件多重危险因素综合管理推荐推荐类别 证据水平糖尿病和IGT患者应考虑常规进行风险分层IIaC建议对糖尿病和IGT患者行心血管风险评估，作为多因素管理的基础IB对合并CVD的糖尿病和IGT患者，应考虑如表所列的治疗目标IIaC糖代谢异常患者合并冠状动脉疾病的治疗目标建议血压若伴有肾病140/85 m

37、mHgSBP130 mmHg血糖HbA1c（%）一般7.0（53 mmol/mol）个体化6.5-6.9%（48-52 mmol/mol）血脂LDL-C极高危患者1.8 mmol/L（70 mg/dL）或至少降低50%高危患者2.5 mmol/L（100 mg/dL）抗血小板患者合并DM&CVD ASA 75-160 mg/d吸烟戒烟; 被动吸烟-无体力活动中等到高强度150分/周体重超重或肥胖的糖尿病患者应在热量平衡的基础上保持体重稳定，IGT患者应减重以预防发展为T2DM饮食习惯脂肪摄入（占膳食热量的%）总计饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸膳食纤维摄入量 35%10%10%40 g/day

38、（或 20 g/1000 Kcal/d）糖尿病血压目标值？研究名称研究概述主要研究结果ACCORD研究n=4733，2型糖尿病，随机分为强化降压（SBP120 mmHg）和常规降压组（SBP90 mmHg），随机分成严格血压控制组（治疗后血压为132/78 mmHg）和对照组（治疗后血压为138/86 mmHg），随访5.3年。严格血压控制组总死亡率低于对照组（5.5 Vs 10.7%，P=0.037）。HOT研究18790名患者按DBP水平随机分3组：80, 85, 及 90mmHg，随访3年。糖尿病患者DBP80mmHg降低心血管事件风险。UKPDS研究n=1148, 糖尿病患者（高风险患

39、者）分两组控制血压，其中严格控制组DBP85mmHg，对照组DBP105mmHg，平均随访10年（53000患者年）。糖尿病患者DBP控制在85mmHg以下能够降低不良事件发生率。将人群的心血管疾病风险按照低、中、高及极高危进行分类能够实现个体化的疾病预防路径 适用范围较广的风险评估工具因混杂因素较多，难以继续发展 对于风险评估工具进行的Meta分析缺乏额外获益的证据 生物标记物目前应用价值有限糖代谢异常患者心血管风险评估（1）Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87糖代谢异常患者动脉粥样硬化性血管疾病的风险评估（检测方法）2013 ACC/AHA2013 AC

40、C/AHA血脂异常指南：DM患者血脂管理ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的患者中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的患者，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险高和中等强度他汀治疗定义高强度降LDL-C50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量糖尿病1或2型40-75岁中等强度他汀评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀是是IAIIaBJ Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2935-592013 ACC/AHA2013 AC

41、C/AHA血脂异常指南：DM患者血脂管理ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的患者中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的患者，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险临床ASCVDLDL-C190mg/dl糖尿病1或2型40-75岁21岁的成人且是他汀治疗候选人高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）高强度降LDL-C50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量年龄75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）年龄75岁 或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀（如果不适用换用中等强

42、度他汀）中等强度他汀评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB2013 ACC/AHA2013 ACC/AHA血脂异常指南：DM患者血脂管理（续）使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险IB10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些患者使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择中等-高强度他汀IA* 10年ASCVD风险在线计算器是否Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.避免联合RAAS抑制剂降压European Heart Journal (2011) 32, 24992506.ONTARGET研究：ACEi联合ARB并未给高危高血压患者带来更多获益N Engl J Med 2008;358:1547-59.DM患者血脂代谢特点：甘油三酯升高、HDL降低&V-LDL升高Diabetes and Vascular Disease R