巩膜、小梁膜嵌顿联合ＭＭＣ和黏弹剂治疗难治性青光眼(一)

1、巩膜、小梁膜嵌顿联合和黏弹剂治疗难治性青光眼(一)    【摘要】目的 观察巩膜、小梁膜嵌顿联合MMC和黏弹剂治疗难治性青光眼的临床效果。方法 对23例（23眼）难治性青光眼采用巩膜、小梁膜嵌顿联合MMC和黏弹剂治疗，做1/21/3巩膜瓣，巩膜床上置0.4mg/mlMMC5分钟，生理盐水冲洗后巩膜床上做深层巩膜剥离，巩膜瓣下深层角巩膜组织2.5mm×1.5mm2三面切开一端保留后向上反折嵌顿固定于巩膜床沿，小梁膜三面切开一端保留向前房内嵌顿，虹膜根部切除，将少许玻璃酸钠涂布于巩膜床上。结果 随访618月，手术成功，眼压20mmHg 21例完全成

2、功18例（78.3%），条件成功3例（21.7%）；手术失败，2例新生血管性青光眼术后眼压40mmHg。结论 巩膜、小梁膜嵌顿联合MMC和黏弹剂治疗难治性青光眼疗效可靠。 【关键词】巩膜 小梁膜嵌顿 MMC 黏弹剂 难治性青光眼 难治性青光眼行滤过手术治疗，常常难以建立有效的滤过通道，这些青光眼是眼科临床治疗最为棘手的难题之一1。尽管有房水引流植入物，透明质酸钠生物胶植入等一些新的治疗技术，但一般病人难以承受其昂贵的价格。笔者2001年自行设计了巩膜、小梁膜嵌顿联合MMC和黏弹剂对23例（23眼）难治性青光眼进行治疗，追踪随访618个月，眼压得到较好的控制，现报告如下： 1 资料方法 1.1

3、一般资料 2001年8月2006年8月我们采用巩膜、小梁膜嵌顿术联合MMC和黏弹剂治疗23例（23眼）难治性青光眼。男性18例，女性5例，年龄3565周岁，平均年龄46岁。青光眼的病程三个月到两年，所有病例在最大用量抗青光眼药物治疗下，眼压40mmHg，术前视力黑朦10例；光感8例；眼前手动5例。术前向所有患者交代手术方法及可能存在的并发症，签署手术同意书。 1.2 青光眼类型 新生血管性青光眼5例；多次滤过手术失败的原发性青光眼16例；无晶体青光眼2例。 1.3 手术方法 常规球后阻滞麻醉和球结膜下浸润麻醉 (1)选择合适的象限做穹窿为基底的结膜瓣。(2)以角膜缘为基低的等腰三角形巩膜瓣腰长

4、5mm底宽4mm厚度1/31/2。(3)巩膜瓣下及筋膜组织下放置0.4mg/mlMMC 5min50ml生理盐水冲洗。(4)巩膜床上再做腰长4mm宽3.5mm等腰三角形巩膜剥离，深度标记为残存的菲薄巩膜组织能透见紫褐色葡萄膜，腰两侧剥离至角膜缘后0.5mm时不切开继续潜行剥离巩膜至透明角膜1mm。(5)于角膜缘后0.5mm处平行角膜缘剪除深层巩膜瓣，剪开腰根部一侧1.5mm后再平行角膜缘剪开深层巩膜瓣使之成1.5mm×3mm三面游离的巩膜条带，向上反折至一侧巩膜床沿，与巩膜床边缘100尼龙线缝合一针固定。(6)角膜缘后0.5mm平行角膜缘切开，先点刺缓慢放出房水，待眼压降低后扩大切口

5、长2mm，在邻近巩膜条反折处垂直剪开小梁膜1.5mm后平行角膜缘剪开使成三面游离与巩膜条带反方向小梁膜，借助软工具玻璃酸钠向前房反折1.5mm。(7)行虹膜根部切除，有新生血管者先行电凝或烧灼，将少许玻璃酸钠涂布于巩膜床上。(8)巩膜瓣结膜瓣100尼龙线间断缝合。 1.4 术后处理及随访 术后半月点妥布霉素地塞米松眼水，阿托品扩瞳术后前房过浅者给予高渗剂，滤过过畅者，滤枕对应眼睑处垫上小棉片加压包扎，术后一周内每天检查，一月内每周检查一次。术后滤过泡不明显者予早期按摩。新生血管青光眼，术后半个月予全视网膜光凝所有病例随访618个月。 1.5 疗效判断标准 术后眼压在820mmHg之间疼痛完全消

6、除为手术成功，不用抗青光眼药物为完全成功；需局部用抗青光眼药物为条件成功，眼压偏高或需口服青光眼药物为条件成功。眼压失控或需口服青光眼药物并伴有疼痛明显为手术失败。 2 结果 2.1 随访时间 术后随访618个月。平均为（16±3）个月。 2.2 手术成功率 术后眼压20mmHg 21例，完全成功18例（78.3%），条件成功3例（14.28%），2例（9.52%）手术失败眼压不能控制改行其他手术方法。 2.3 眼压 术前平均眼压（42.5±6.05）mmHg术后首次随访时平均眼压（20.31±5.52）mmHg，术前术后平均眼压下降22.19mmHg，t=9.0

7、0，P0.01有显著的统计学差异。 2.4 视力 所有患者视力术前均小于指数，术后视力提高不明显。 2.5 自觉症状 21例患者术后疼痛消失，2例术后眼压失控眼压仍高，仍有剧痛，需行其他手术治疗。 2.6 手术并发症 前房出血：4例手术中前房出血均系新生血管青光眼，8例前房积血，系低眼压性用药后吸收。浅前房12例，处理后改善。3 讨论 难治性青光眼失败的主要原因是滤过道阻塞或瘢痕化。以丝裂霉素（MMC）和氟尿嘧啶为 代表的抗瘢痕药物的应用提高了青光眼手术的成功率，一般青光眼的滤过性手术成功率可达73.5%75%，而难治性青光眼由于难以建立有效的滤过通道故成功率仅有11%52%2。我们采用巩膜、

8、小梁膜嵌顿联合MMC和黏弹剂治疗难治性青光眼极大的提高了手术成功率 降压制剂类似于非穿透性小梁切除术，但较非穿透性小梁切除术降压作用更可靠。其降压制剂为： 3.1 外引流途径 房水经巩膜瓣下可直达球膜下血管淋巴管排出，巩膜嵌顿支撑巩膜瓣，防止巩膜塌陷与巩膜床粘连，小梁膜前房嵌顿防止虹膜阻塞滤过道加强防水外引流作用。 3.2 内引流途径 房水经葡萄膜巩膜流出，经schlemm管断端进入schlemm管外集液管流入血液循环。 丝裂霉素C（MMC）是一种抗代谢药物，它的作用机理为破坏DNA的结构和功能，对增殖期各周期的细胞均有杀伤作用，不管是对原发性的开角性青光眼还是难治性青光眼其抗纤维化和降眼压的

9、效果都得到了肯定3。我们运用丝裂霉素C抑制了巩膜及筋膜瘢痕性的改变提高了降压效果。 黏弹剂术中运用，增加前房深度，防止术后早期眼内压过低，借助黏弹剂导入小梁膜，避免和减少术中术后眼压波动，增加术眼内环境的稳定性，巩膜瓣下黏弹剂机械阻塞作用使房水早期外流阻力增加，房水排出速率下降有效的防止术后前房变浅消失以及脉络膜脱离的发生。黏弹剂可抑制纤维蛋白原的移动，减少促成纤维细胞的增生刺激物，与MMC合用作用协同有助于防止巩膜瓣粘连维持滤过的通畅，对建立功能性滤泡达到理想的控制眼压作用4。 本组患者均系难治性青光眼有12例，14次抗青光眼手术，术前运用最大剂量抗青光眼药物。眼压仍不能控制经采用巩膜小梁膜嵌顿联合MMC和黏弹剂治疗眼压得到有效控制18例，眼压控制在20mmHg之内，症状完全消失，3例眼压在局部用药条件下眼压控制正常，2例因术中前房出血较多手术失败。此方法对治疗难治性青光眼疗效肯定，值得临床推广使用。 参考文献 1 唐忻，张舒心，刘磊等.引流植入物治疗难治性青光眼的探讨.中国实用眼科杂志,2000，18（2）：89-92 2 胡义珍，王伟英，魏厚仁等.国产房水引流植入物治疗顽固性青光眼近期疗效观察. 眼外伤职