三甲复查自查整改报告

1、三甲复查自查整改报告篇一：三甲复审自查整改阶段性总结模板 第（）阶段自查整改总结科室（部门） ： 主任（第一责任人） ： 联络员：报送 日期： XX 年 月 日P（ plan ，计划）1. 根据评审标准 ，分析科室现状：2. 查找导致现状的原因或影响因素：3. 梳理目前亟待解决的、或导致现状的主要的、或涉及 范围广的原因：4. 针对“ 3”，制订整改计划（任务目标、人员分工、实施步骤等）：D （do,执行）（根据整改计划中 的分工情况，按照分工具体什么人做了哪些事情，他她 的实际做法或步骤是如何进行的） ： C （ check ，检查执行 效果）（根据整改计划中的任务目标，检查经过该阶段的整

2、改实际上达到了哪些目标，还有哪些遗留问题或者新出现了 哪些问题）1. 达到的任务目标： ?2. 按照本阶段任务目标未达到而遗留的或新出现的问题：遗留问题： ? 新问题： ? A（ action ，处理）1. 按照评审标准对已经达到要求任务目标，进行制 度化、标准化，并坚持执行下去（即：根据达到要求的任务目标，形成的制度 和标准是什么） ：2. 对本阶段任务目标遗留的问题或者在本阶段新出现 的问题，同本阶段尚未针对解决的问题放入下一阶段的自查 整改中，继续按照 PDCA进行解决，按阶段依次循环，不断 改进与巩固，真正实现质量安全的持续改进。 篇二：保卫科关于三级综合医院评审复查自查整改工作 汇报

3、文档 （4）保卫科关于三级综合医院评审复查自查 整改工作汇报院领导 :医院在抓社会效益和经济效益的同时，不忘抓安全，时 刻做到居安思危，警钟长鸣，防患于未然。根据医院地处开 发区，人员地形复杂，公共场所流动人员多等特点，结合卫 生厅专家组 XX年6月19日到院保卫科检查工作提出要求， 制定了一系列安全防范、防火防盗等措施，并加大了消防投 入，使火灾隐患得到了有效治理，为医院创造出了一个安全 有序的就医环境。下面是专家对医院的消防提出以下几点要求：一、存在问题：1、极少纸质文档归档不合理。2、未对可正常使用和已过期的灭火器分类管理。3、消防培训内容需要进一步加强和丰富。4、消防培训资料、尤其是文

4、字总结、设计计划等实质 性内容、未能体现培训成效、对今后开展同类工作应将检查 情况整理汇总。二、自查整改情况：1、针对市卫生局、市安监局、医院文件、盘龙分局、 拓东街道办事处、盘龙公安消防大队下发的相关文件，我科室认真分类归档，并在科室内进行学习交流，提高了文 件规范管理的意识，已整改完毕。2、针对灭火器的分类管理，我科室已做分类管理可识 辨标志，规范了消防器材使用及管理。3、在消防工作中，对培训内容增加、消防报警电话、 疏散通道、应急照明灯、防火通道、防火门、安全出入口、 自救及互救知识进行全面系统归类，纳入消防培训，并现场 进行测试和评价。4、对每次消防知识培训，现场巡查和检查，从今年 年

5、7 月 8 日以来形成每月自查自检总结， 并及时告知科室，5、在检查过程中我科室分为三个小组定期开展检查工 作，形成月报。三、待改进内容：1、药房危险品化学试剂的处置，经与昆明市危险品处 理中心签订合同，按合同内容流程进行集中清点、归类、并 做登记向盘龙公安分局董家湾派出所备案监管。2、对消防工作按消防法规定要求值班，每天进行 人日巡查和检查并做好相关记录，对出现的问题及时上报整 改，对消防控制中心实行 24 小时两人值班，每月组织全院 消防检查形成常态机制。我院抓好消防工作，为医院发展迎接三甲医院的考评待 创造出了良好的消防安全环境，医院各项工作都在不断进步。为了实现医院快速发展，我们将在上

6、级有关 部门的正确领导下，大力加强消防工作，认真贯彻落实各种 消防法规，做到居安思危，警钟长鸣，防患于未然。安全保卫科二一二年九月十八日篇三：“三甲复审”自查中发现的问题“三甲复审”自查中发现的问题本着认真细致的检查态度，在这次自查过程中，我们 发现大多数科室的“迎评”准备工作都做得很好，病案质量 高，文件齐全。但也存在一些问题，整理如下：一、病案方面1. 发热病人体温单打印不及时。各科室护理上普遍存在 上交病案时最后打印体温单的现象，导致大夫不能根据体温 变化曲线进行病情诊治。希望医院在这方面出台制度，规定 护理上要及时打印发热病人的体温单并放到病历夹里。2. 既往史与现病史相混淆。正在治疗

7、的疾病（如某些需 要终身治疗的疾病）不能放在既往史里。3. 病案书写流水化，缺乏深度和逻辑。上级医师的查房 记录缺少病情的分析治疗和国内外最新进展记录，不能很好 反映出病情的变化和上级医师的查房意义。4. 诊断病名欠确切。某些疾病的诊断病名不符合其诊断 条件。5. 病程记录打印不及时，尤其是首次病程。建议首程写好后马上打印并放入病历夹6. 个别抗生素使用不规范。7. 病案工作不够认真。一位病人的病程页放在另一位病 人的病历夹里。8. 知情同意书诊断不全。二、记录本方面1. 记录本填写不完整。有的不是每月一次，有的缺分析 总结，有的缺时间地点、上级医师签字和记录人等，有的没 有及时更新填写，有的填写过于简单。2. 记录本不全。有的科室缺少转科交接本、值班本、传 染病登记本、工作记录本等。大多数科室的值班表都是电子 版。3. 科室制度不全。对于一些制度和方法，如查对的制度 方法和程序、身份识别的制度和流程、三基培训考核的制度 和流程、自查病例质量管理的方法和方案、抗菌药的相关制 度、科室住院日要求和缩短措施、医疗 15 项核心制度，各 科室普遍不够了解，希望医院能够将相关制度