准分子激光原位角膜磨镶术后眼压和角膜厚度的研究

1、    准分子激光原位角膜磨镶术后眼压和角膜厚度的研究        【摘要】目的探讨准分子激光原位角膜磨镶术（excimer laser in situ keratomileusis, LASIK）后眼压、角膜厚度的变化及其关系。方法对接受LASIK的156例221只近视眼患者手术前后的屈光度、角膜厚度及眼压（非接触式和Goldmann压平眼压）情况进行观察。结果LASIK术后实际角膜厚度大于预计角膜厚度，屈光度数越高差别越明显，术后屈光度回退也越多。术后3个月角膜厚度大于

2、术后1个月。术后眼压值明显低于术前，差异有显著性（P<0.01）。眼压改变量与角膜厚度的改变量相关(r=0.2，P<0.002）。术后Goldmann压平眼压计测定的眼压改变量较非接触式眼压计测定的眼压改变量小。结论LASIK实际切削角膜厚度低于预计厚度。术后常规方法测量眼压值低于实际值，眼压的测定方法尚需进一步校正。LASIK 后选择Goldmann压平眼压计测量眼压较合适。【关键词】近视眼准分子激光原位角膜磨镶术眼压角膜厚度Analysis of intraocular pressure and corneal thickness after laser in situ ker

3、atomileusisPAN Yi, ZHANG Yong, LIAN Jingcai, et al.Ruijin Eye Institute, Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025【Abstract】ObjectiveTo analyze the changes and relationship of the intraocular pressure (IOP) and the corneal thickness (CT) after laser in situ keratomileusis

4、(LASIK). MethodsThis prospective study comprised two groups: noncontact tonometer group 221 eyes (156 patients) 1 month after LASIK and 72 eyes (50 patients) 3 months after LASIK; Goldmann applanation tonometer group 60 eyes (36 patients) 1 month after LASIK. The spherical equivalent, the corneal th

5、ickness and the IOP readings were measured pre- and post-LASIK.Results The CT was thicker than the predicted value and it was much more prominent in the higher myopic group with more regression degree of refraction. The CT at postoperative 3 month was thicker than that at 1 month. There was a statis

6、tical decrease in mean tonometer readings, both with non-contact tonometer and Goldmann applanation tonometer; and there was statistically significant correlation between the changes of central corneal thickness and the changes of non-contact tonometer readings (r=0.2, P<0.002). The IOP decrease

7、with Goldmann applanation tonometer was less than that with noncontact tonometer.ConclusionsThe actual ablation depth of cornea is lower than the predicted. The IOP readings of the patients after LASIK are lower than the real IOP values. Further efforts should be made to improve the accuracy. Goldma

8、nn applanation tonometer is a better choice measuring IOP after excimer photoablative corneal refractive surgery.【Key words】MyopiaLaser in situ keratomileusisIntraocular pressureCorneal thickness目前临床检测眼压的方法有压平式、非接触式及压陷式眼压计。Goldmann压平眼压计被认为是最精确的一种方法。但角膜厚度可影响其测量值。准分子激光屈光性角膜手术治疗近视，如准分子激光屈光性角膜切削术（photor

9、efractive keratectomy，PRK）和准分子激光原位角膜磨镶术（excimer laser in situ keratomileusis, LASIK）均可致术后角膜变平、变薄，角膜厚度明显降低，因此影响眼压的测定。LASIK是在角膜瓣下用准分子激光对角膜基质进行切削治疗近视，保持了角膜上皮及前弹力层的正常结构，效果优于PRK。临床检查已发现，LASIK术后眼压测定值普遍下降。为此，我们对本院采用LASIK后的156例221只近视眼患者手术前、后的屈光度、角膜厚度及眼压（非接触式和Goldmann压平眼压计）进行观察，现报告如下。资料和方法1对象:按眼压测量方法将156例(22

10、1只眼)接受LASIK治疗的患者分为非接触眼压计及Goldmann压平眼压计两组。每组又根据术前近视度数+散光度数/2折算的等量球镜度数分为3组：组，3.25-8.00 D; 组，-8.25-14.00 D; 组，-14.25-22.00 D。非接触眼压组：选择接受LASIK的近视患者221只眼。术后随访1个月者156例（221只眼），男89只眼，女132只眼；术后3个月者50例（72只眼），男30只眼，女42只眼。年龄1854岁，平均（30.2±8.3）岁。近视度数为-2.50-21.00 D，散光度数为-5.50 D。术前组51只眼, 平均近视度数（-6.59±1.13

11、） D; 组131只眼，平均度数（-11.15±1.71）D; 组39只眼, 平均度数（-16.02±1.68） D。术后1及3个月各组随访的眼数分别为组51只眼，15只眼；组131只眼，48只眼；组39只眼，9只眼。Goldmann眼压组：选择接受LASIK治疗的近视眼36例（60只眼），其中男26只眼，女34只眼。组，17只眼，平均近视度数为(-6.13±1.41) D；组，35只眼，平均度数为（-10.63±1.65） D；组8只眼，平均度数为（-16.64±1.82） D。2. 方法：（1）术前检查：视力，屈光度，裂隙灯显微镜，直接检眼

12、镜，非接触式眼压计，角膜厚度的测量，角膜地形检查。（2）仪器：采用美国Chiron/Vision公司的自动角膜成形器及Chiron/Technolas Keracor-117准分子激光器。能量密度为120 mJ/cm2，激光频率50 Hz，光斑直径2 mm。用扫描式随机切削角膜基质。（3）手术方法：见文献1。术后第1天，术眼滴0.1%氟米龙+0.3%氟嗪酸眼液，每日4次，共10天。术后1及3个月复查眼压、视力、屈光度及角膜厚度。（4）统计学方法：用SAS 6.04统计软件包中Pearson相关分析及 student t检验（配对、非配对）。P<0.05为差异有显著性。结果1.LASIK手

13、术前、后的角膜厚度情况：见表1。表1各组LASIK患者术前角膜厚度、术后角膜厚度的比较组别眼数术前角膜厚度(±s，m)预计术后角膜厚度(±s，m)术后角膜厚度(±s，m)1个月3个月51554.4±34.3413.0±43.2458.7±37.4485.2±25.6131552.0±33.1369.9±30.2438.7±29.6444.9±30.439554.4±29.1347.3±18.5434.2±25.1453.0±35.5P值>0

14、.05<0.05<0.052LASIK术后实际切削角膜厚度与预计切除角膜厚度的关系： 术后1及3个月所测实际切除角膜厚度明显少于预计切除角膜厚度。预计切除角膜厚度与实际角膜厚度差在术后3个月与术后1个月时，差异无显著性(t检验，P>0.05)(表2)。 表2LASIK术后患者1及3个月实际切除角膜厚度与预计切除角膜厚度的比较组别1个月3个月P值t值眼数实切角膜厚度与预切角膜厚度差(±s，m)眼数实切角膜厚度与预切角膜厚度差(±s，m)5145.7±21.71555.0±24.50.171.9913168.8±17.34872.

15、7±17.70.201.973986.9±20.59102.4±26.00.082.013LASIK术后角膜厚度与屈光度的关系：术后1及3个月实际角膜厚度与预计切除角膜厚度之差与术后1及3个月的残留度数呈负相关(r=-0.1及r=-0.3，P<0.01), 说明实际角膜厚度与预计切除角膜厚度相差越大, 术后残留近视度数越大。4LASIK手术前、后各组非接触式眼压的情况：见表3。术前各组间眼压差异无显著性（t检验，P>0.05）。术后1个月时眼压明显低于术前(t检验，P<0.01), 术后3个月眼压与术后1个月比较差异无显著性(t检验，P>0

16、.05)。 表3LASIK手术前、后患者非接触式眼压的比较组别眼数术前眼压(±s，mm Hg)术后1个月术后3个月(±s，mm Hg)眼压(±s,mm Hg)眼压改变(±s,mm Hg)5114.1±2.48.24±1.975.88±2.408.06±1.6413114.6±2.98.75±2.475.93±2.718.38±1.913915.2±2.58.31±1.796.87±2.368.22±1.40注：1 mm Hg=0.133

17、 kPa 5LASIK术后非接触式眼压与角膜厚度的关系：术后1个月非接触式眼压计的改变量为(6.13±2.70) mm Hg，角膜厚度的改变量为（111±2.7） m，(r=0.2，P<0.002)。眼压的改变量与角膜厚度的改变量呈正相关性。6LASIK手术前、后Goldmann压平眼压计眼压的比较：术前各组间眼压比较差异无显著性（t检验，P>0.05）。LASIK术后1个月压平眼压明显低于术前眼压（表4）。术后各组眼压较术前眼压降低值分别为组(3.41±2.82) mm Hg、组(2.23±2.81) mm Hg、组(4.25±2

18、.92) mm Hg。各组间Goldmann压平眼压计眼压的改变量比较差异无显著性（t检验，P>0.05）。表4LASIK手术前、后患者Goldmann压平眼压的比较组别眼数术前眼压(±s,mm Hg)术后1个月眼压(±s,mm Hg)P值t值1716.9±2.613.5±2.10.000 261.963516.2±3.414.1±3.80.000 0612.12816.0±2.211.8±1.10.005 791.837 非接触式眼压与Goldmann压平眼压的关系：LASIK术后Goldman压平眼压改变

19、量小于非接触式眼压改变量（t检验，P<0.05）(1)。1LASIK术后Goldmann压平眼压与非接触式眼压改变量的比较讨论1引起Goldmann眼压计测量误差的主要因素：Goldmann压平眼压计是根据Imbert-Fick原理设计的2。公式：P+E=W/A-S (其中P为眼内压，E为角膜变形的弹性模数，W为施加在眼压计头上的压力，A为眼压计与角膜接触的面积，S为角膜表面张力的吸引力)。Goldmann眼压计测压头顶端的直径为3.06 mm，在该直径下角膜硬度的反作用力与表面张力相互抵消。当施加0.1 g压力到测压头时，眼压为1 mm Hg。测量的眼压受角膜厚度、年龄、屈光度等的影响

20、，一般角膜变薄、年龄增大及屈光度下降均可导致测量值低于实际眼压值。角膜对外加压力的反作用力受中央角膜厚度及其他一些因素如组成角膜的胶原的物理特性，前弹力层是否存在等的影响。Ehlers等3发现角膜厚度每下降70 m，用Goldmann眼压计所测眼压约较实际眼压低5 mm Hg。而Whitacre等4所发现的误差略小，角膜厚度每下降70 m，Goldmann眼压计所测眼压约较实际低3.5 mm Hg。这一误差同样存在于青光眼的诊断上，临床上发现的一些正常眼压的青光眼患者往往角膜厚度变薄，而一些高眼压患者则有较厚的角膜。2PRK对眼压的影响：无论何种角膜屈光手术均可影响角膜的正常结构。而目前任何一

21、种测量眼压的仪器均依赖于正常的角膜结构及曲率。因此，如何在角膜屈光手术后得到一个比较接近于实际的眼压值，一直是一个较为棘手的问题。对PRK术后眼压研究表明，术后足够长的时间（排除激素应用对眼压的影响后）所测眼压普遍低于术前。眼压下降可能由于PRK手术后角膜变薄、变平所致5，6。而眼压的改变量与角膜厚度的改变量相关。Faucher等7发现，PRK术后压平眼压平均下降（2.4±3.02） mm Hg。Pierre等8研究，低度近视患者PRK压平眼压的变化，认为低度近视角膜厚度改变量较少，仅（23±2.3） m，不足于影响眼压值。术后Goldmann压平眼压下降（0.5±

22、;2.4） mm Hg，这一改变量可能由于前弹力层的缺失及新生胶原的重新排列改变了角膜的反作用力。Chatterjee等9研究了1 320例PRK患者手术前、后的非接触式眼压，发现PRK术后眼压平均下降（3.1±2.6) mm Hg。3LASIK对眼压的影响：目前对LASIK术后眼压变化的研究尚未见报道。LASIK术后角膜前弹力层未被破坏，新生胶原也较少。术后眼压测量值的下降主要由于角膜的变薄。对于角膜厚度的测定，我们考虑到术中测量有一定难度，易增加感染机会，所以只测定了术前及术后不同时间的角膜厚度。本研究通过非接触式和Goldmann压平眼压计两种不同的测量方法，对LASIK手术前

23、、后1及3个月的两组患者测量眼压，观察LASIK术后眼压的变化，并对两种测量方法进行比较。由于患者在LASIK术后局部仅滴用10天的激素性眼液，因此药物对患者实际眼压影响不大。测量结果：非接触式眼压组，术后1个月眼压平均下降（6.13±2.7） mm Hg，平均角膜厚度下降（111±2.4）m，两者的下降量呈正相关。Goldmann压平眼压计组术后平均角膜厚度下降（120.4±25.1) m，压平眼压下降（2.84±2.95） mm Hg，明显小于非接触式眼压组的改变量（P<0.05）。因此，Goldmann眼压计是LASIK术后测量眼压的一种相对

24、较好的选择。4LASIK中实际治疗量的确定：根据现有的治疗近视的LASIK程序，实际矫正与计算数据之间有差距。如按常规量进行矫正，术后患者均可出现欠矫。根据经验，我们在临床上对于Keracor 117型激光，均在原有基础上加20%的过矫量。术后患者呈现轻度远视，并且逐渐向近视方向变化。在一定时间内，远视基本消退。这与我们所观察到角膜地形中SimK逐渐增加相一致。角膜厚度的增加与角膜曲率的增加趋势一致，角膜厚度的变化可能是角膜修复的结果。作者单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院眼科中心参考文献1廉井财,周德佑,叶纹,等.准分子激光角膜原位磨镶术.中华眼科杂志,1998,34:287-

25、290.2Whitacre MM, Stein RA. Sources of error with the use of Goldmann-type tonometers. Surv Ophthalmol, 1993,38:1-30.3Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol ,1975,53:34-43.4Whitacre MM, Stein RA, Hassanein K. The effect of corneal thickness on applanation tonometry.Am J Ophthalmol ,1993,115:592-596.5Phelan PS, McGhee CN, Bryce IG. Excimer laser PRK